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Generelle Verordnungsausschlüsse der Arzneimittelrichtlinie

Prüfbeginn

Das Prüfthema war bereits vor Einführung der Vorabinformation zu Prüfthemen ein regelmäßig geprüftes Thema und wird seitdem fortgeführt.

Kurzbeschreibung

Die AOK Baden-Württemberg prüft regelmäßig die Verordnungen von Arzneimitteln für die nach Arzneimittel-Richtlinie (Anlage II, Anlage III) ein genereller Verordnungsausschluss vorliegt.

Detailbeschreibung

Der Gemeinsame Bundesausschuss kann die Verordnung von Arzneimitteln einschränken oder ausschließen, wenn die Unzweckmäßigkeit erwiesen oder eine andere, wirtschaftlichere Behandlungsmöglichkeit mit vergleichbarem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen verfügbar ist.
Die gesetzlichen Grundlagen für die Möglichkeit des Gemeinsamen Bundesausschuss zu Verordnungseinschränkungen und -ausschlüssen finden sich im § 92 Abs. 1 Satz 1, letzter Halbsatz SGB V in Verbindung mit § 16 Abs. 1 und 2 Arzneimittel-Richtlinie und aufgrund anderer Vorschriften (§ 34 Abs. 1 Satz 6 und Abs. 3 SGB V).

Die Anlage II der Arzneimittel-Richtlinie enthält eine Übersicht über Arzneimittel bei denen eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht und die aus diesem Grund nicht zu Lasten der GKV verordnet werden können.

Die Anlage III der Arzneimittel-Richtlinie enthält eine Übersicht über bestehende Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse in der Arzneimittelversorgung.

Verordnungen von Arzneimitteln für die ein genereller Verordnungsausschluss nach einer der beiden Anlagen besteht und für die nicht bereits eine von Amts wegen Prüfung durch die Gemeinsame Prüfstelle vorgesehen ist, prüft die AOK Baden-Württemberg regelmäßig.

Haftungsausschluss

Unser Vorgehen ist geprägt vom Wirtschaftlichkeitsprinzip des SGB V, das heißt durch ein verantwortungsvolles Umgehen mit Versichertengeldern einerseits, und einem fairen, transparenten Verfahren andererseits, das insbesondere unnötige Prüfverfahren vermeiden soll. Unsere gesetzliche Prüfpflicht gemäß §§ 12, 106 SGB V i. V. m. der Vereinbarung nach § 106 Abs. 1 Satz 2 SGB V über Inhalt und Durchführung der Beratung und der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung (Prüfvereinbarung Baden-Württemberg) in der Fassung vom 1. Januar 2017, geändert mit Wirkung zum 1. Januar 2019, bleibt unberührt. Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass wir uns unangekündigte Prüfungen auch zu nicht im Vorfeld kommunizierten Themen und auch bezogen auf den maximal zulässigen Prüfzeitraum vorbehalten müssen.

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