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08.07.2022 Patientenverfügung? Warum Advance Care Planning besser ist

News Pflege

Die meisten Patientenverfügungen fußen auf Standardformularen. Das Advance Care Planning (ACP) hingegen setzt auf eine individuelle Betrachtung. Das erfordert eine qualifizierte Gesprächsbegleitung. Professor Jürgen in der Schmitten, 1. Vorsitzender von Advance Care Planning Deutschland e.V., erläutert im Gespräch mit PRO DIALOG, wie ACP funktioniert.

Advance Care Planning (Symbolbild)
© iStock.com/DimaBerkut

Jürgen in der Schmitten im Interview

Herr Professor in der Schmitten, im internationalen Vergleich werden in Deutschland überdurchschnittlich viele Pflegeheimbewohnende in der letzten Lebensphase noch einmal in ein Krankenhaus verlegt. Was genau ist genau ist Advance Care Planning (ACP)?

Professor Jürgen in der Schmitten: Advance Care Planning (ACP) oder Behandlung im Voraus planen, kurz BVP, ist ein systemisch angelegtes Konzept für die Ermittlung, Dokumentation und Umsetzung des Behandlungswillens eines Patienten für den Fall, dass er selbst nicht oder nicht mehr über seine Behandlung entscheiden kann. Die ACP Deutschland e.V. hat unter Bezugnahme auf die internationale Literatur hierzu Standards entwickelt. Im Rahmen des Hospiz- und Palliativgesetzes wurde das Konzept in Form des Paragrafen 132 g im fünften Sozialgesetzbuch zu einer Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung. Allerdings ist diese Kassenleistung vorerst auf Menschen beschränkt, die in Einrichtungen der stationären Seniorenpflege oder der Eingliederungshilfe leben. Advance Care Planning kann und sollte natürlich dessen ungeachtet auch anderen, insbesondere ähnlich vulnerablen Patientengruppen angeboten werden, etwa ambulant betreuten pflegebedürftigen Menschen.

Unterschied zwischen ACP und herkömmlichen Patientenverfügungen

Wie unterscheidet sich ACP von herkömmlichen Patientenverfügungen?

Viele Patienten wissen von sich aus nicht, für welche Situationen eine Vorausplanung relevant sein könnte und welche Optionen ihnen dann jeweils zur Verfügung stehen. Zudem geben die Patientenverfügungs-Standardformulare oft nicht das verlässlich wieder, was die betreffende Person tatsächlich zu dem Thema denkt und wünscht. Da es beim bisherigen Zustandekommen von Patientenverfügungen nicht regelhaft eine vorausgegangene qualifizierte Gesprächsbegleitung gibt, bleiben Patientenverfügungen meist hinter den sonst in der Medizin weithin akzeptierten Qualitätskriterien einer wohlinformierten Zustimmung oder Ablehnung zurück. Auch werden häufig keine Vertreter benannt oder in den Vorausplanungsprozess einbezogen. Mit ACP steht dagegen ein Konzept zur Verfügung, das eine wirksame Vorausplanung und damit eine bessere Umsetzung des Patientenwillens erlaubt.

Und wie kann eine wirksame Vorausplanung umgesetzt werden?

Das ACP-Konzept beruht auf zwei Säulen. Damit Menschen aussagekräftige Behandlungsentscheidungen im Voraus verlässlich treffen können, erhalten sie erstens das Angebot einer ausführlichen Gesprächsbegleitung. Zweitens muss es künftig eine regionale ACP-Implementierung geben, damit die im Gespräch zustande gekommenen Vorausplanungen im regionalen Gesundheitssystem wirksam werden.

Zwei Säulen des ACP-Konzepts

Worauf basieren die beiden Säulen?

Säule eins ist das Angebot einer ausführlichen Gesprächsbegleitung. Dafür gibt es – und das ist eine neue Rolle im Gesundheitssystem – spezifisch qualifizierte ACP-Gesprächsbegleiter, die in enger Abstimmung und Kooperation mit dem Hausarzt tätig werden. Auch Bevollmächtigte und Angehörige werden in der Regel, wenn die betroffene Person zustimmt, in diesen Gesprächsprozess einbezogen. Auf dieser Grundlage können individuelle Vorstellungen zum Therapieziel sowie konkrete Behandlungspräferenzen für verschiedene gesundheitliche Krisenszenarien ermittelt werden.

Anders als bei herkömmlichen Patientenverfügungen differenziert das ACP-Modell neben einem einleitenden Gesprächsabschnitt zur Ermittlung des Therapieziels drei verschiedene klinische Szenarien: die Einwilligungsunfähigkeit bei akutem Notfall, etwa bei akuter Bewusstseinsstörung, die Einwilligungsunfähigkeit unklarer Dauer, zum Beispiel bei einem stationären Aufenthalt aufgrund eines Schlaganfalls oder einer Sepsis, und die dauerhafte Einwilligungsunfähigkeit wie bei einer fortgeschrittenen Demenz.

Professor Dr. Jürgen in der Schmitten
UDE/Frank Preuß

Die ACP-Gesprächsbegleiter führen durch das Gespräch, ermutigen zur Konfrontation auch schwieriger oder angstbesetzter Themen, unterstützen gegebenenfalls bei der emotionalen Bewältigung, erklären medizinische Sachverhalte, informieren über Optionen sowie Chancen und Risiken, achten auf eine kritische Reflektion und sorgfältige Prüfung der möglicherweise weitreichenden Folgen solcher Entscheidungen, moderieren den Austausch mit teilnehmenden Angehörigen und helfen bei der fachgerechten Dokumentation dieser Behandlungspräferenzen im Rahmen einer Patientenverfügung.

Die zweite Säule ist eine regionale ACP-Implementierung. Sie wird vom spezifisch qualifizierten regionalen ACP-Koordinator vorangetrieben, und zwar zum einen durch ein Informations- und Edukationsprogramm für alle beteiligten Dienste, Institutionen und Akteure und zum anderen durch eine regionale Vernetzung und Kooperation aller Beteiligten.

Ausbildung der ACP-Gesprächsbegleiter

Welche Ausbildung und welche Aufgaben genau haben die Gesprächsbegleiter?

ACP-Gesprächsbegleiter haben häufig einen beruflichen Hintergrund als Gesundheits- und Krankenpfleger oder als Heilpädagogen. Auch andere Ausbildungen im Gesundheitsbereich sowie Studienabschlüsse im Bereich der Gesundheits- und Pflegewissenschaften, Geistes-, Sozial- und Erziehungswissenschaften kommt dafür infrage. Wichtig sind einschlägige berufliche Vorerfahrungen sowie vorbestehende kommunikative Kompetenzen; die Umsetzungsvereinbarung der Selbstverwaltung vom Dezember 2017 zum Pragrafen 132g SGB V macht hierzu formale Vorgaben. Zur Zertifizierung als ACP-Gesprächsbegleiter nach den Standards von Advance Care Planning Deutschland, die über die Minimal-Anforderungen der Umsetzungsvereinbarung deutlich hinausgehen, ist eine spezifische Weiterbildung zu absolvieren, die rund 100 Unterrichtseinheiten umfasst. Dazu gehören namentlich 24 Unterrichtseinheiten schauspielpatienten-gestütztes Simulationstraining in Kleingruppen. Aufgabe des ACP-Gesprächsbegleiters ist es unter anderem, mit den Vorausplanenden achtsame und ergebnisoffene Gespräche zu führen und über die Bedeutung der jeweiligen medizinischen Situationen und mögliche Maßnahmen zu informieren und auch künftige Krisensituationen in Betracht zu ziehen. 

Reicht es, solch einen ACP-Gesprächsprozess einmal zu durchlaufen?

Behandlungswünsche können sich ändern. Deshalb ist es unabdingbar, das Gespräch – insbesondere aus gegebenem Anlass – immer wieder aufzunehmen und die Dokumente fortlaufend dem aktuellen Willen des Vorausplanenden anzupassen. Feste Zeiträume, zum Beispiel alle zwei Jahre, stellen eine gute Auffangstruktur dar.

Information über die getroffene Vorsorge

Woher wissen beispielsweise Notärzte, dass ein Patient Vorsorge getroffen hat?

Wichtig ist, dass alle Beteiligten wie Rettungsdienste, Notärzte, kassenärztlicher Bereitschaftsdienst, Krankenhäuser und weitere Akteure über eine regionale Implementierung von ACP informiert und diesbezüglich fortgebildet worden sind. Dann sind ihnen nicht nur die entsprechenden Dokumente, die regional einheitlich sein sollten, sondern auch die Qualitätsmerkmale des zugrundeliegenden Erstellungsprozesses bekannt. Denn der Notarzt muss im Zweifel darauf bauen können, dass sich der betroffene Patient über seine unter Umständen folgenreiche Entscheidung im Klaren war. Auch müssen ärztliche und nichtärztliche Akteure mit der Interpretation der für sie relevanten Dokumente wie Patientenverfügung und insbesondere mit dem Notfallbogen sicher vertraut sein.

Rolle des Hausarzts

Welche Rolle spielt der Hausarzt bei der Vorausplanung?

Zwischen Patienten und ihren Hausärzten besteht in der Regel ein langjähriges Vertrauensverhältnis. Insofern spielt der Hausarzt eine ausgesprochen wichtige Rolle bei der Vorausplanung. Wo nach dem Gespräch mit dem nicht-ärztlichen ACP-Gesprächsbegleiter Fragen offen bleiben, führt er ein ergänzendes Gespräch. Durch seine Beteiligung an dem Prozess wird zudem ein Vier-Augen-Prinzip etabliert, das hilft, die Qualität und Sicherheit dieses Prozesses zu erhöhen. Die Unterschrift des Hausarztes unter den Dokumenten macht die Beratung durch ihn sichtbar und trägt zur Verbindlichkeit der Festlegungen bei.

Hausärzte, die mit ACP-Gesprächsbegleitern kooperieren wollen, sollten zumindest die internetbasierte Basis-Fortbildung der ACP Deutschland absolviert haben . Eine Zertifizierung gibt es nach acht Unterrichtseinheiten. Wer sich stärker engagieren und auch selbst qualifizierte ACP-Gesprächsbegleitungen durchführen will, profitiert erfahrungsgemäß von der Teilnahme des gesamten Basis-Fortbildungsmoduls mit 32 Unterrichtseinheiten oder am ACP-Gesprächsbegleiter-Kurs. Zudem können Hausärzte, die sich diesbezüglich eingearbeitet haben, in der Rolle eines Physician Champion in ihrer Region dazu beitragen, dass ACP in allen relevanten Institutionen in einheitlicher, qualitätsgesicherter Weise eingeführt wird.

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PRO DIALOG vom 08.07.2022

Die meisten Patientenverfügungen fußen auf Standardformularen. Das Advance Care Planning (ACP) hingegen setzt auf eine individuelle Betrachtung. Das erfordert eine qualifizierte Gesprächsbegleitung.

Pro Dialog vom 8. Juli 2022

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