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Zugang zur Rehabilitation und Verordnung

Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) müssen Versicherte bei ihrer Krankenkasse beantragen.

Voraussetzungen und Ablauf

Für die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ist eine ärztliche Verordnung notwendig.

Ist die Rehabilitation unmittelbar nach einem Krankenhausaufenthalt notwendig (Anschlussrehabilitation), verordnet der verantwortliche Krankenhausarzt die Maßnahme. Rehabilitationsleistungen innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung verordnet der niedergelassene Arzt.

Auch ein Pflegegutachten kann eine Rehabilitationsempfehlung enthalten. Stimmt der Versicherte der empfohlenen Rehabilitationsmaßnahme zu, gilt diese Zustimmung als sein Antrag. In diesem Fall ist eine vertragsärztliche Verordnung nicht erforderlich.

Voraussetzung für Rehabilitationsleistungen

Leistungen zur medizinischen Rehabilitation müssen indiziert sein. Das heißt, sie müssen medizinisch notwendig und dazu geeignet sein, eine Besserung des Gesundheitszustandes zu erreichen. Abzuklären sind die Rehabilitationsbedürftigkeit, die Rehabilitationsfähigkeit und ob eine positive Rehabilitationsprognose auf der Grundlage realistischer, für die Versicherten alltagsrelevanter Ziele vorliegt. Eine Voraussetzung ist auch, dass das angestrebte Rehabilitationsziel mit anderen Behandlungsmethoden nicht erreicht werden kann.

 

Ablauf der Verordnung

Übernimmt die gesetzlichen Krankenversicherung die Kosten der Rehabilitation, füllt der Vertragsarzt die Teile B bis D des Verordnungsformulars Muster 61 aus und übermittelt sie an die Krankenkasse. Bestehen Zweifel an der Zuständigkeit des Rehabilitationsträgers, kann der Vertragsarzt mit Teil A des Musters 61 die Krankenkasse zunächst ermitteln lassen, wer Kostenträger der Rehabilitation ist.

Nach Eingang des Verordnungsmusters 61 (Teile A bis D oder Teile B bis D) prüft die Kasse abschließend ihre Zuständigkeit und ob es Gründe gibt, die einer medizinischen Rehabilitation entgegenstehen. Dazu bezieht sie gegebenenfalls den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein.

Bewilligt die Krankenkasse die Rehabilitation, bestimmt sie entsprechend den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistung sowie die Rehabilitationseinrichtung. Dabei berücksichtigt sie die Wünsche der Versicherten.

Einzelheiten zur Verordnung von Rehabilitationsleistungen durch niedergelassene Ärzte zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung sind in der Rehabilitations-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses  festgelegt.

Eine Anschlussrehabilitation kann nur durch das Krankenhaus eingeleitet werden. Der entsprechende bundesweite Antrag wird dann direkt vom Krankenhaus bei der Krankenkasse eingereicht.

Verordnungsberechtigte Vertragsärzte

Eine medizinische Rehabilitation zulasten der GKV können alle Vertragsärzte verordnen. Der Nachweis der rehabilitationsmedizinischen Qualifikation ist nicht mehr notwendig. Die Vertragsärzte sollten jedoch die erforderlichen Kenntnisse, beispielsweise bei der Anwendung der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF), mindestens einmal jährlich in Fortbildungen der Kassenärztlichen Vereinigungen vertiefen. Die ICF beschreibt und klassifiziert die individuellen Auswirkungen einer Krankheit im Alltag sowie die Faktoren, die darauf Einfluss nehmen. Sie ist bei der Verordnung von Rehabilitationsleistungen zu beachten.

Einen Leitfaden für die Anwendung der ICF hat die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) herausgegeben.

Seit 1. April 2018 können nun auch zusätzlich zum Vertragsarzt Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten eine medizinische Rehabilitation zulasten der GKV direkt verordnen. Im Vorfeld wird der Patient über die Ziele der Maßnahme, deren Inhalte, den Ablauf und die Dauer beraten.

Verlängerungsanträge

Rehabilitationsleistungen können im Einzelfall aus plausiblen dringenden medizinischen Gründen verlängert werden. Den Verlängerungsantrag stellt der behandelnde Arzt in der Rehabilitationseinrichtung. Die Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene haben dafür einheitliche Vordrucke entwickelt, die die wesentlichen Angaben zur Prüfung der medizinischen Notwendigkeit enthalten. Neben dem allgemeinen Verlängerungsantrag liegen zurzeit indikationsspezifische Vordrucke für die geriatrische, neurologische und psychosomatische Rehabilitation sowie für die Rehabilitation Abhängigkeitskranker vor.

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