Expertenforum

Ein Mitarbeiter wurde im Januar 2019 eingestellt. Nach Prüfung durch die zuständige Einzugsstelle wurde uns von dort mitgeteilt, dass Versicherungsfreiheit in der Kranken- und Pflegeversicherung wegen überwiegender selbständiger Tätigkeit besteht. Es wurde daher bis jetzt die Beitragsgruppe 0110 mit privater Kranken- und Pflegeversicherung verwendet und kein Zuschuss zu den KV/PV-Beiträgen gezahlt. Bei Einstellung hatte uns der Mitarbeiter unterschriftlich bestätigt, dass er Änderungen in seinen Verhältnissen mitteilt, was jedoch nicht erfolgte. Im September 2025 wurden alle Beschäftigten, welche in der Vergangenheit auf überwiegend selbständig beurteilt wurden, zur Abgabe eines neuen Fragebogens aufgefordert, um zu prüfen, ob die ursprünglichen Angaben noch unverändert vorliegen. Hierauf teilte uns der Mitarbeiter mit Schreiben vom 06.10.2025 (Eingang 09.10.2025) mit, dass die selbständige Tätigkeit bereits zum 31.10.2019 beendet wurde. Damit wäre grundsätzlich KV/PV-Pflicht ab dem 01.11.2019 eingetreten. Zu diesem Zeitpunkt war der Mitarbeiter jedoch bereits 57 Jahre alt und wegen der vorhergehenden selbständigen Tätigkeit mehr als 5 Jahre nicht gesetzlich, sondern privat krankenversichert. An der KV/PV-Freiheit hätte bzw. hat sich somit nichts geändert. Allerdings müsste er unserer Ansicht nach ab November 2019 einen Anspruch auf den Zuschuss zu den KV/PV-Beiträgen gehabt haben bzw. haben. Liegen wir da richtig? Wenn ja, ab welchen Monat müssen wir den Zuschuss nun tatsächlich gewähren, nachdem er die Änderung nicht gemeldet und keine Zuschusszahlung geltend gemacht hat? Erst ab Oktober 2025 oder rückwirkend? Wenn rückwirkend, ab welchem Monat/Jahr und warum?

Hallo Tessa1000,
 
Ihre Frage zum (rückwirkenden) Anspruch auf einen Zuschuss zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung betrifft das Arbeitsrecht,  zu dem wir in diesem sozialversicherungsrechtlichen Forum keine Stellungnahme abgeben können.
 
Antworten auf arbeitsrechtliche Fragen erhalten Sie u. a. von Arbeitgeberverbänden, Kammern (Handwerkskammer, Industrie- und Handelskammer) und Fachanwälten für Arbeitsrecht.
 
Grundsätzlich gilt folgendes:
 
Nach § 257 Abs. 2 Sozialgesetzbuch (SGB) V erhalten Beschäftigte, die  krankenversicherungsfrei oder die von der Versicherungspflicht befreit und bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert sind, von ihrem Arbeitgeber einen Beitragszuschuss. Neben dem Zuschuss zur privaten Krankenversicherung haben Beschäftigte, die in Erfüllung ihrer Versicherungspflicht nach §§ 22 und 23 SGB XI bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert sind, auch einen Anspruch auf den Zuschuss zur privaten Pflegeversicherung (§ 61 Abs. 2 SGB XI).
 
Nach § 28o SGB IV sind die Beschäftigten verpflichtet, die zur Durchführung des Meldeverfahrens und der Beitragszahlung erforderlichen Angaben gegenüber ihrem Arbeitgeber zu machen und – soweit erforderlich - Unterlagen vorzulegen.
 
Dazu zählen alle Angaben, die den Arbeitgeber in die Lage versetzen, die Versicherungspflicht und die Beitragshöhe korrekt beurteilen zu können. Diese Verpflichtungen bestehen nicht nur anlässlich der Beschäftigungsaufnahme, sondern auch bei Änderungen der Verhältnisse im Laufe der Beschäftigung. Sie beschränken sich auch nicht darauf, Fragen des Arbeitgebers zu beantworten. Vielmehr hat ein Beschäftigter die während des Arbeitsverhältnisses eintretenden Änderungen unaufgefordert anzugeben.
 
Um einen Beitragszuschuss zu erhalten, ist der Mitarbeiter verpflichtet, dem Arbeitgeber einen Nachweis von seinem Versicherungsnehmen vorzulegen, aus dem die Art der Versicherungsleistungen hervorgeht, welche mit den in § 11 SGB V bezeichneten Leistungsarten im Kern vergleichbar sind. Desweiteren „müssen“ die Beitragshöhe, sowie die Namen der zuschussberechtigten Personen enthalten sein. Bescheinigt wird hiermit zudem, dass die erhobenen Beiträge alle Voraussetzungen zur Gewährung des Arbeitgeberzuschusses erfüllen.
 
Diese Bescheinigung ist den Entgeltunterlagen beizufügen. Die Verpflichtung des Arbeitgebers, die Entgeltunterlagen zu führen, ergibt sich aus dem § 28f Abs. 1 Satz 1 SGB IV in Verbindung mit § 8 Beitragsverfahrensverordnung (BVV).
 
Mit freundlichen Grüßen
 
Ihr Expertenteam