Expertenforum

Liebes Experten-Team,

im Zusammenhang mit der Beurteilung der freiwilligen Krankenversicherung habe ich noch einmal eine Frage.

Wir haben zwei Arbeitnehmer, die beide im Jahr 2025 die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreiten werden. Einer der beiden ist bereits freiwillig krankenversichert, der andere noch pflichtversichert.

Für das Kalenderjahr 2026 wird es ab dem 01.05.2026 eine feststehende Tarifanhebung sowie im November eine prozentuale Erhöhung der Jahresonderzahlung geben. Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, ob bei der Beurteilung der Jahresarbeitsentgeltgrenze 2026 bereits das zu erwartende neue Tabellenentgelt sowie die Erhöhung der Jahresonderzahlung ab dem 01.05.2026 in die Hochrechnung einzubeziehen sind.

Falls dies der Fall ist, würde der bereits freiwillig versicherte Arbeitnehmer diesen Status behalten und der bislang pflichtversicherte Arbeitnehmer in die freiwillige Krankenversicherung wechseln. Sollte die Tarifanhebung hingegen erst bei der Beurteilung zum Ende des Jahres 2026/2027 zu berücksichtigen sein, müssten beide Arbeitnehmer ab dem 01.01.2026 (weiterhin) als pflichtversichert eingestuft werden bzw. entsprechend geändert werden.

Daher die konkrete Frage: Sind bei der Hochrechnung zur Beurteilung der Jahresarbeitsentgeltgrenze 2026 bereits feststehende bzw. absehbare Entgelterhöhungen zu berücksichtigen?

Vielen Dank für Ihre Rückmeldung!

Guten Tag,
 
der Arbeitgeber hat die Prüfung, ob das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt seiner Arbeitnehmer die maßgebende Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreitet, zu Beginn der Beschäftigung, bei jeder Veränderung des Entgelts und jeweils am Beginn eines neuen Kalenderjahres im Rahmen einer vorausschauenden Betrachtungsweise auf der Grundlage der gegenwärtigen und bei normalem Verlauf für ein Zeitjahr zu erwartenden Einkommensverhältnisse festzustellen.
 
Für die Ermittlung des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts gilt folgendes:
 
In einer vorausschauenden Betrachtungsweise ist auf der Grundlage eines Zeitjahres (nicht Kalenderjahres) das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt zu ermitteln.
Das monatliche Arbeitsentgelt wird (immer) mit zwölf multipliziert. Regelmäßige Einmalzahlungen (z. B. tarifliches Urlaubs- und Weihnachtsgeld) werden hinzugerechnet. Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bleiben bei der Ermittlung außen vor.
 
Das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt ist somit immer ein „Jahreswert“, der mit der jeweiligen Jahresarbeitsentgeltgrenze verglichen wird.
 
Auf Ihren Sachverhalt bezogen ist zum Jahreswechsel 2025/2026 eine versicherungsrechtliche Beurteilung durchzuführen.
 
In den „Grundsätzlichen Hinweisen - Versicherungsfreiheit von Arbeitnehmern bei Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze“ vom 20.03.2019 werden die Konsequenzen, die sich aus dem Urteil des Bundesssozialgerichts (BSG) vom 07.06.2018 zum „Ausscheiden aus der Krankenversicherungspflicht nach § 6 Abs. 4 Satz 2 SGB V“ ergeben, erläutert.
 
Hierbei wurde entschieden, dass bei der zum Ende des laufenden Kalenderjahres erforderlichen Prognoseentscheidung zur Feststellung des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts für das kommende Kalenderjahr in der Regel das vereinbarte Arbeitsentgelt auf ein zu erwartendes Jahresarbeitsentgelt für das nächste Kalenderjahr hochzurechnen ist.
 
Dabei sind Entgeltveränderungen, d.h., sowohl Entgeltminderungen als auch Entgelterhöhungen zu berücksichtigen.
 
Das hat zur Folge, dass in solchen Fällen bei der am Jahresende vorzunehmenden Prognose, ob die Jahresarbeitsentgeltgrenze des Folgejahres überschritten wird, feststehende oder mit hinreichender Sicherheit absehbare Entgeltveränderungen bei bestehender Krankenversicherungsfreiheit nicht - dagegen bei (noch) bestehender Krankenversicherungspflicht jedoch sehr wohl zu berücksichtigen sind.
 
Für Arbeitgeber bedeutet dies eine – im Verhältnis zur bisherigen Herangehensweise – differenzierte Form der Prognose in Abhängigkeit davon, ob die jeweilige Person bereits krankenversicherungsfrei ist (hier schließt die Prognose für das Folgejahr zwar bereits absehbare, aber noch nicht beanspruchbare Entgeltveränderungen nicht ein) oder noch krankenversicherungspflichtig ist (hier schließt die Prognose für das Folgejahr auch die im Prognosezeitpunkt noch nicht beanspruchbare, aber bereits hinreichend feststehende Entgeltveränderungen mit ein).
 
Das bedeutet für Ihren Sachverhalt des bisher Pflichtversicherten, dass die Entgelterhöhung ab März für die Prognose zum Anfang des Kalenderjahres mit zu berücksichtigen ist. Damit ist der Mitarbeiter nach Ihrer Schilderung ab 01.01.2026 krankenversicherungsfrei.
 
Aus Ihrem 2. Sachverhalt des bereits freiwillig Versicherten geht hervor, das der Mitarbeiter im Jahr 2025 krankenversicherungsfrei ist (JAE Überschreiter). Die bereits feststehende Tarifanpassung ab März 2026 ist nach den o.g. Grundsätzen deshalb beim Jahreswechsel 2025/2026 noch nicht zu berücksichtigen. Es tritt somit KV-Pflicht ab 01.01.2026 wegen Unterschreitung der JAE-Grenze ein. Die Tariferhöhung ist ab März 2026 berücksichtigungsfähig. Mit der erneuten Überschreitung der JAE-Grenze endet die KV-Pflicht zum 31.12.2026, wenn auch die neue JAE-Grenze für 2027 überschritten wird.
 
Mit freundlichen Grüßen
 
Ihr Expertenteam