Expertenforum

Sehr geehrte Damen und Herren,

wir haben einen Arzt, der bisher privatversichert war. Ab dem 01.12.2025 bis 31.03.2026 nimmt er eine Teilzeitbeschäftigung bei uns auf und muss daher ab 01.12.2025 pflichtversichert geschlüsselt werden. Wenn er z.B. ab 01.04 bis 31.12.2026 die JAE Grenze übersteigt, könnte er dann ab 01.04 wieder privatversichert geschüsselt werden oder ist dies erst ab dem 01.01.2027 möglich? Vielen Dank für die Rückmeldung.

Hallo Personal_BW,
 
zunächst einmal gehen wir davon aus, dass der privat krankenversicherte Arzt bereits vor dem 01.12.2025 bei Ihnen im einem krankenversicherungsfreien Beschäftigungsverhältnis stand.    
 
Der Arbeitgeber hat die Prüfung, ob das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt seiner Arbeitnehmer die maßgebende Jahresarbeitsentgeltgrenze über- bzw. unterschreitet, zu Beginn der Beschäftigung, bei jeder Veränderung des Entgelts und jeweils am Beginn eines neuen Kalenderjahres im Rahmen einer vorausschauenden Betrachtungsweise vorzunehmen. Zum „regelmäßigen“ Jahresarbeitsentgelt gehören alle Einnahmen, die nach § 14 Abs. 1 Sozialgesetzbuch (SGB) IV Arbeitsentgelt im Sinne der Sozialversicherung darstellen und mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit mindestens einmal jährlich gezahlt werden.
 
In einer vorausschauenden Betrachtungsweise ist auf der Grundlage eines Zeitjahres (nicht Kalenderjahres) das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt zu ermitteln. Das zum Zeitpunkt der Prüfung maßgebende monatliche Arbeitsentgelt wird (immer) mit zwölf multipliziert. Regelmäßige Einmalzahlungen (z. B. tarifliches Urlaubs- und Weihnachtsgeld) werden hinzugerechnet. Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bleiben bei der Ermittlung außen vor.
 
Das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt ist immer ein „Jahreswert“, der mit der jeweiligen Jahresarbeitsentgeltgrenze verglichen wird.
 
Die Krankenversicherungsfreiheit endet grundsätzlich auch dann, wenn die Entgeltminderung ihrem Anschein nach nur vorübergehender Natur oder zeitlich befristet ist, es sei denn, die Entgeltminderung ist nur von kurzer Dauer und insofern bei einer Gesamtschau nicht von einem regelmäßigen (geminderten) Arbeitsentgelt ausgegangen werden kann. Für eine Entgeltminderung von nur kurzer Dauer kann nicht auf starre Zeitgrenzen zurückgegriffen werden; sie ist in aller Regel jedoch anzunehmen, wenn die vorübergehende Minderung des Arbeitsentgelts nicht mehr als drei Monate ausmacht.
 
Dagegen führen befristete Entgeltreduzierungen wie in Fällen der von Ihnen beschriebenen Art über 3 Monate und unbefristete Entgeltreduzierungen (auch wenn diese begründet nach kurzer Zeit wieder zurückgenommen werden) alternativlos zur Krankenversicherungspflicht (hier: ab Dezember 2025). Eine Umschlüsselung der Beitragsgruppe ist zu diesem Zeitpunkt vorzunehmen.
 
Bei dem privat krankenversicherten Arbeitnehmer sind ggf. die Regelungen des § 6 Abs. 3a Sozialgesetzbuch (SGB) V zu beachten. Dieser regelt, dass Personen, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres versicherungspflichtig werden, der Zugang zur gesetzlichen Krankenversicherung versperrt, wenn sie unmittelbar zuvor keinen ausreichenden Bezug zur gesetzlichen Krankenversicherung nachweisen können und privat krankenversichert waren. Weitere Voraussetzungen für die Versicherungsfreiheit sind, dass diese Personen in dem Fünf-Jahres-Zeitraum mindestens die Hälfte dieser Zeit (zwei Jahre und sechs Monate) versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder nicht versicherungspflichtig waren.
 
Diese betrifft u. a. ältere Arbeitnehmer, die wegen einer Minderung der Arbeitszeit und des Arbeitsentgelts die Voraussetzungen der Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V nicht mehr erfüllen.
 
Mit der geplanten Entgelterhöhung zum 01.04.2026 ist eine neue Beurteilung durchzuführen.
 
Überschreitet das regelmäßige Arbeitsentgelt zu diesem Zeitpunkt die maßgebende Jahresarbeitsentgeltgrenze, ist ein Ausscheiden  aus der Krankenversicherungspflicht frühestens zum 31.12.2026 möglich. Dies gilt allerdings nur dann, sofern das regelmäßige Arbeitsentgelt auch die maßgebende Jahresarbeitsentgeltgrenze 2027 überschreiten sollte.
 
Mit freundlichen Grüßen
 
Ihr Expertenteam