Expertenforum - Arbeitgeberzuschuss zur privaten Krankenversicherung (PKV)

Liebes AOK Expertenteam,

mir liegt für die Berechnung des Zuschusses zur privaten Krankenversicherung für unseren Beschäftigten eine Bescheinigung nach § 257 SGB V vor. Versicherungsnehmer ist jedoch die Ehegattin. Der Beschäftigte selbst ist als Versicherter in der Bescheinigung mit seinem Anteil am KV-Beitrag mit aufgeführt. Weiterhin sind auch seine Kinder in der Bescheinigung der Ehegattin mit dem jeweiligen KV-Beitrag enthalten. Nun meine Fragen:

1. Versicherungsnehmerin ist die Ehefrau; kann der Beitrag unseres Beschäftigten als Versicherter für die Zuschussberechnung mit verwendet werden?

2. Kann der Beitrag für die Kinder unseres Beschäftigten, welche auch über die Versicherung der Ehefrau mitversichert sind, für die Zuschussberechnung unseres Beschäftigten mit verwendet werden?

3. Kann bei den in der Bescheinigung nach § 257 SGB V aufgeführten Kinder, eines ist minderjährig und das andere ist 23 Jahre alt, davon ausgegangen werden, dass diese für die Zuschussberechnung i. S. von 2.) ohne weitere Prüfung berücksichtigt werden können oder muss im Sinne von § 10 SGB V fiktiv geprüft werden, ob diese bei einer unterstellten Versicherungspflicht des Beschäftigten familienversichert wären.

Für Ihre Antwort danke ich Ihnen im Voraus.

Mit freundlichen Grüßen

Hallo Karsten307,
 
da bei der Ermittlung des Arbeitgeberzuschusses arbeitsrechtliche Regelungen betroffen sind, bitten wir um Verständnis, dass wir im Rahmen dieses Forums dazu nur eine allgemeine Stellungnahme abgeben können. Weitergehende Antworten auf arbeitsrechtliche Fragen erhalten Sie u.a. von Arbeitgeberverbänden, Kammern (Handwerkskammer, Industrie- und Handelskammer) sowie Fachanwälten für Arbeitsrecht.
 
Grundsätzlich gilt Folgendes:
 
Der Beitragszuschuss zur privaten Krankenversicherung (PKV) wird grundsätzlich auch für Angehörige wie Ehepartner, Lebenspartner und Kinder gewährt, wenn diese im Fall der Krankenversicherungspflicht des Arbeitnehmers nach § 10 SGB V familienversichert wären.
 
Kinder sind nach § 10 SGB V familienversichert
 
1. bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres,
2. bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres, wenn sie nicht erwerbstätig sind,
3. bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres, wenn sie sich in Schulausbildung befinden oder ein freiwilliges soziales Jahr oder ein freiwilliges ökologisches Jahr im Sinne des Jugendfreiwilligendienstegesetzes leisten,
4. ohne Altersgrenze, wenn sie als Menschen mit Behinderungen außerstande sind, sich selbst zu unterhalten.
 
Einen Anspruch auf einen Beitragszuschuss für seine Angehörigen hat ein Arbeitnehmer jedoch nur dann, wenn der Angehörige ebenfalls privat krankenversichert ist.
 
Die Voraussetzungen für einen Beitragszuschuss sind auch erfüllt, wenn nicht der Arbeitnehmer selbst, sondern z.B. die Ehefrau den Versicherungsvertrag abgeschlossen hat. Die Versicherung zugunsten des Arbeitnehmers und seiner Angehörigen ist anspruchsbegründend. Die Gewährung des Beitragszuschusses ist lediglich daran gebunden, dass eine beitragspflichtige private Krankenversicherung existiert. Dabei können der Arbeitnehmer und der Ehegatte durchaus auch bei unterschiedlichen privaten Krankenversicherungen versichert sein. Dabei gibt es keine Verpflichtung, dass beide Kinder jeweils nur bei einem Ehepartner zu berücksichtigen sind.
  
Zu den zuschussfähigen Aufwendungen zählen sämtliche Leistungen, die mit den in § 11 SGB V bezeichneten Leistungsarten im Kern vergleichbar sind.
 
Eine „Nachweis“, dass die Vorrausetzungen zur erhöhten Zuschussgewährung vorliegen, sollte den Entgeltunterlagen beigefügt werden.
 
Mit freundlichen Grüßen
 
Ihr Expertenteam