Grundsätzliche Hinweise Obligatorische Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V

Vom 14. Dezember 2018

Red. Hinweis:
Die hier genannten Regelungen zum Arbeitslosengeld II sind ab 1. 1. 2023 Bürgergeld nach § 19 Abs. 1 Satz 1 SGB II und gelten entsprechend weiter.

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Einleitung

Mit dem Begriff "obligatorische Anschlussversicherung" wird die Regelung des § 188 Abs. 4 SGB V bezeichnet. Sie richtet sich an die Personen ohne anderweitige Absicherung im Krankheitsfall und dient einer konsequenten Umsetzung der Krankenversicherungspflicht für alle Personen mit Wohnsitz in Deutschland. Diese Krankenversicherungspflicht wurde ab dem 1. April 2007 schrittweise eingeführt. Als zeitlich erstes Instrument wurde die nachrangige Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V (sog. Auffang-Versicherungspflicht in der Terminologie des Bundessozialgerichts) vorgesehen. Da die Begründung der Auffang-Versicherungspflicht jedoch häufig an der fehlenden Mitwirkung der Betroffenen gescheitert ist, wurde mit dem Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15. Juli 2013 (BGBl. I S. 2423 ff.) mit Wirkung vom 1. August 2013 eine ergänzende Regelung im Status einer freiwilligen Mitgliedschaft eingeführt. Aufgrund des Zustandekommens der obligatorischen Anschlussversicherung kraft Gesetzes ohne aktive Mitwirkung der betroffenen Person gelingt es mit dieser Regelung, das Entstehen von unzulässigen Lücken im Verlauf der Krankenversicherung im Regelfall zu unterbinden. Mit der obligatorischen Anschlussversicherung in der Krankenversicherung geht die Versicherungspflicht nach § 20 Abs. 3 SGB XI in der Pflegeversicherung einher.

Personen, die die Voraussetzungen der obligatorischen Anschlussversicherung erfüllen, verwirklichen gleichzeitig den Tatbestand des § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. a SGB V, was zur versicherungsrechtlichen Konkurrenz führt. Diese wird im Sinne einer Vorrangigkeit der obligatorischen Anschlussversicherung aufgelöst (vgl. § 5 Abs. 8a Satz 1 SGB V). Infolge dessen hat die Auffang-Versicherungspflicht seit dem 1. August 2013 erheblich an Bedeutung verloren. Der Anwendungsbereich der Auffang-Versicherungspflicht beschränkt sich nach der neuen Rechtslage im Wesentlichen auf die Sachverhalte im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. b SGB V sowie auf derartige Fallkonstellationen nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. a SGB V, bei denen sich der absicherungslose Zeitraum nicht unmittelbar an die letzte gesetzliche Krankenversicherung anschließt. Darüber hinaus kann die Auffang-Versicherungspflicht auch bei Sachverhalten mit Berührung zum über- und zwischenstaatlichen Recht eine Rolle spielen. Ausführliche Auslegungshinweise hierzu beinhalten gesonderte Grundsätzliche Hinweise des GKV-Spitzenverbandes in der jeweils geltenden Fassung.

Mit Wirkung vom 1. Januar 2018 wurde die Regelung zur obligatorischen Anschlussversicherung durch das Gesetz zur Fortschreibung der Vorschriften für Blut- und Gewebezubereitungen und zur Änderung anderer Vorschriften vom 18. Juli 2017 (BGBl. I S. 2757 ff.) weiterentwickelt. Die Rechtsänderung richtet sich an den Personenkreis der Saisonarbeitnehmer aus dem Ausland. Eine weitere Veränderung der Rechtslage ist durch das Gesetz zur Beitragsentlastung der Versicherten in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versichertenentlastungsgesetz - GKV-VEG) vom 11. Dezember 2018 (BGBl. I S. 2387 ff.) mit Wirkung ab dem 15. Dezember 2018 eingetreten. Diese betrifft solche Fallkonstellationen, in denen die Krankenkasse trotz Ausschöpfung der ihr zur Verfügung stehenden Ermittlungsmöglichkeiten den Aufenthaltsort der betroffenen Person im Geltungsbereich des SGB nicht feststellen kann. Darüber hinaus wurde in der Zwischenzeit im Rahmen der Fachkonferenz Beiträge über die Übertragung der Entscheidungen des Bundessozialgerichts (BSG) zum Konkurrenzverhältnis zwischen der Auffang-Versicherungspflicht und dem nachgehenden Leistungsanspruch (vgl. BSG, Urteil vom 10. Mai 2012 - B 1 KR 19/11 R -, USK 2012-31, sowie Urteil vom 4. März 2014 - B 1 KR 68/12 R -, USK 2014-2) auf die Anwendung des § 188 Abs. 4 SGB V entschieden. Die vorliegende zweite Fassung der Grundsätzlichen Hinweise greift diese Rechtsentwicklung auf und ersetzt die Fassung vom 17. Juni 2014.

Die in den Grundsätzlichen Hinweisen enthaltenen Aussagen dienen der Sicherung einer einheitlichen Rechtsanwendung durch die Krankenkassen bei der Durchführung der obligatorischen Anschlussversicherung und besitzen einen empfehlenden Charakter.

Für die Versicherten der landwirtschaftlichen Krankenkasse ergeben sich die Regelungen zur obligatorischen Anschlussversicherung aus § 22 Abs. 3, § 24 Abs. 2 und § 66 KVLG 1989. Wegen der inhaltlichen Übereinstimmung zu § 188 Abs. 4, § 191 Nr. 4 und § 323 SGB V wird in diesen Grundsätzlichen Hinweisen auf eine gesonderte Darstellung verzichtet. Die Ausführungen gelten analog auch für die Versicherten der landwirtschaftlichen Krankenkasse.