2.1 Regelmäßige Überprüfung

Versicherungsfreiheit tritt ein, wenn das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt die so genannte Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreitet. Umgekehrt tritt Versicherungspflicht ein, wenn die Vergütung im Lauf der Zeit die Grenze unterschreitet. Die Überprüfung von Versicherungspflicht bzw. -freiheit muss der Betrieb daher vornehmen: 

• bei Beginn der Beschäftigung,

• bei Änderungen der Vergütung und

• bei Änderung der Jahresarbeitsentgeltgrenze.

Dabei bezieht sich – ausgehend von dem Zeitpunkt der Überprüfung – die Berechnung in Form einer Prognose auf das in den nächsten zwölf Monaten zu erwartende Arbeitsentgelt. Erhöhungen der Vergütung dürfen erst von dem Zeitpunkt an berücksichtigt werden, von dem an der Anspruch auf den erhöhten Betrag besteht (BSG, 07.12.1989 – 12 RK 19/87). Dies gilt selbst dann, wenn bereits bei der Überprüfung des Jahresarbeitsentgelts feststeht, dass im Laufe des Prognosezeitraums eine Änderung der Vergütung erfolgt. Dabei bleibt es trotz eines anderslautenden, einzelfallbezogenen Urteils des BSG (07.06.2018 – B 12 KR 8/16 R – siehe unten); nach Auffassung der Spitzenorganisationen der Sozialversicherungsträger bezieht sich das aktuelle Urteil nur auf die Prognose i.S.v. § 6 Abs. 4 S. 2 SGB V, ob der Verdienst für das Folgejahr die vom Beginn des nächsten Jahres geltende Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreitet und der Versicherte daher aus der Versicherungspflicht ausscheidet (TOP 1 Besprechungsergebnis vom 21.11.2018).

Beispiel:

Es stellt sich die Frage, ob dies auch gilt, wenn zwar durch den laufenden Verdienst die aktuelle Grenze überschritten wird, aber feststeht, dass es in Zukunft ein vermindertes Einkommen erzielt wird.

Die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung endet nicht, wenn das Arbeitsentgelt des Versicherten die Jahresarbeitsentgeltgrenze zwar im aktuellen Kalenderjahr überschreitet, aber bei Ablauf des Überschreitungsjahrs hinreichend sicher zu prognostizieren ist, dass es die für das folgende Kalenderjahr geltende Jahresarbeitsentgeltgrenze wegen entgeltgeminderter Zeiten nicht übersteigen wird (§ 6 Abs. 4 Satz 2 SGB V). Das gilt insbesondere für Entgeltausfälle von Schwangeren bzw. Müttern infolge der Beschäftigungsverbote des Mutterschutzgesetzes. Das Arbeitsentgelt des auf das Überschreitungsjahr folgenden Kalenderjahres ist unter Berücksichtigung dieses Umstandes zu schätzen (BSG, 07.06.2018 - B 12 KR 8/16 R). Dies gilt auch bei bereits feststehenden Erhöhungen der Vergütung (TOP 1 Besprechungsergebnis der Spitzenorganisationen der Sozialversicherungsträger vom 21.11.2018).

Steht bereits bei Aufnahme einer neuen Beschäftigung fest, dass die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten wird, besteht von Anfang an Versicherungsfreiheit in Kranken- und Pflegeversicherung.

2.2 Anzurechnende Vergütungsbestandteile

Einzubeziehen sind alle Vergütungsbestandteile, die zum Arbeitsentgelt i.S.d. Sozialversicherung gehören. Dazu zählen alle laufenden und einmaligen Einnahmen, die der Mitarbeiter im Zusammenhang mit der Beschäftigung hat. Dabei spielt es keine Rolle, ob ein Rechtsanspruch auf die Leistung besteht; zu berücksichtigen sind daher auch freiwillig gezahlte Zuwendungen, wenn sie regelmäßig gewährt werden. Entgeltbestandteile, die nach den Regelungen der SvEV dem Arbeitsentgelt nicht zuzurechnen sind (wie z.B. steuerfreie bzw. beitragsfreie Zuwendungen für die betriebliche Altersversorgung, steuerfreie, zusätzlich gewährte Einnahmen sowie bestimmte pauschalbesteuerte Bezüge), bleiben unberücksichtigt. Ebenfalls nicht angerechnet werden Gewinnbeteiligungen, die abhängig vom Jahresergebnis des Betriebes gezahlt werden – deren Zahlung und die Höhe ist ungewiss. Variable Entgeltbestandteile, in individuell – leistungsbezogen oder in Bezug zum Unternehmensergebnis in Form von einmalig gezahltem Arbeitsentgelt gewährt werden, sind angesichts der regelmäßig nicht vorhersehbaren Erfüllung der Voraussetzungen für die Zulage nicht dem regelmäßigen Jahresarbeitsentgelt zuzuordnen. Solche Entgeltbestandteile müssen allerdings angerechnet werden, wenn sie üblicherweise Bestandteil des monatlich zufließenden laufenden Arbeitsentgelts sind und dieses insoweit mitprägen. Bei schwankender Höhe des variablen Arbeitsentgeltbestandteils ist der für die Ermittlung des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts maßgebende Betrag im Wege einer Prognose bzw. vorausschauenden Schätzung zu ermitteln (siehe TOP 1 der Ergebnisniederschrift der Fachkonferenz Beiträge des GKV-Spitzenverbandes Bund vom 21.03.2018).

Vergütungsbestandteile, die für Zeiten der tatsächlichen Arbeitsleistung in ein Wertguthaben eingebracht werden, sind nicht anzurechnen. Ist der Arbeitnehmer neben dem Arbeitsverhältnis selbstständig tätig, werden die Einnahmen daraus ebenfalls nicht berücksichtigt (allerdings kann dann die Versicherungspflicht aufgrund des § 5 Abs. 5 SGB V ausgeschlossen sein). Das Gleiche gilt für Renten, Versorgungsbezüge oder Kapitalerträge. Dagegen sind die Arbeitsentgelte zu addieren, wenn der Mitarbeiter in mehreren abhängigen, grundsätzlich versicherungspflichtigen, Beschäftigungsverhältnissen steht. Besonderheiten gelten bei geringfügig entlohnten Dauerbeschäftigungen (Stolpersteine – Minijobs – siehe § 8 Abs. 2 SGB IV).

2.3 Familienzuschläge

Nach § 6 Abs. 1 SGB V bleiben Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gewährt werden, bei der Berechnung des Jahresarbeitsentgelts unberücksichtigt. Dazu gehören Vergütungsbestandteile, die arbeitsrechtlich an das Bestehen einer Ehe bzw. Lebenspartnerschaft oder an vorhandene Kinder anknüpfen. Familienzuschläge sind in den heutigen Tarifverträgen oft nicht mehr vorgesehen; sie kommen aber z.B. bei einzelvertraglichen Regelungen oder im Rahmen von Besitzstandsklauseln in Betracht.

Beispiel Fortsetzung:

2.4 Vereinbarung eines Nettoarbeitsentgelts

Ist ein Nettoarbeitsentgelt vereinbart, muss die maßgebende Bruttovergütung im Wege des so genannten Abtastverfahrens ermittelt werden. Dabei muss die hochgerechnete Bruttovergütung die gesetzlichen Abzüge enthalten. Dazu zählen die Steuerabzüge sowie der Arbeitnehmeranteil für die Sozialversicherung einschließlich Arbeitsförderung. Allerdings sind die Beitragsanteile für die Krankenversicherung nicht mehr den gesetzlichen Abzügen zuzuordnen, sobald die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten wird. Bei den Beiträgen z.B. für eine freiwillige Krankenversicherung oder für eine Privatversicherung handelt es sich nicht um einen gesetzlichen Abzug. Durch den Wegfall entspricht der ermittelte Betrag dann aber nicht mehr dem Nettoverdienst. Nach der Rechtsprechung gilt in diesen Fällen folgende Lösung: Der zunächst mit dem Abtastverfahren ermittelte Arbeitnehmeranteil Kranken- und Pflegeversicherung wird in einem fiktiven Schritt wieder vom ermittelten Bruttoarbeitsentgelt abgezogen. Der verbleibende Betrag ist dann als Jahresarbeitsentgelt der Beurteilung der Versicherungspflicht zugrunde zu legen (BSG, 19.12.1995 – 12 RK 39/94).

2.5 Regelmäßigkeit der Vergütung

Abzustellen ist auf das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt. Regelmäßig sind Einnahmen, auf die der Mitarbeiter einen Anspruch hat und die ihm mit hinreichender Sicherheit mindestens einmal jährlich zufließen werden. Dies gilt insbesondere für Einmalzahlungen, wie Urlaubs- oder Weihnachtsgeld. Lediglich, wenn aufgrund fehlender vertraglicher Vereinbarung oder betrieblicher Übung kein Anspruch darauf besteht, bleibt die Zahlung außer Ansatz. Falls der Mitarbeiter auf eine ihm zustehende Sonderzahlung verzichtet, bleibt diese bei der Ermittlung des Jahresarbeitsentgelts – ohne Rücksicht auf die arbeitsrechtliche Zulässigkeit eines solchen Verzichts – außer Betracht, sofern der Verzicht sich auf künftig fällig werdende Ansprüche bezieht. Überstundenvergütungen sind nicht anzurechnen, da sie nicht regelmäßig anfallen. Wird allerdings für die Abgeltung von Mehrarbeit ein fester Pauschalbetrag gezahlt, ist dieser anzurechnen, da er regelmäßig anfällt. Ebenfalls anzurechnen sind Vergütungen für einen vertraglich vereinbarten, regelmäßig anfallenden Bereitschaftsdienst (BSG, 09.12.1981 – 12 RK 20/81).

Ebenso nicht einzubeziehen sind variable Entgeltbestandteile, wie z.B. Erfolgsprämien. Solche Entgeltbestandteile werden lediglich in dem Umfang berücksichtigt, wie sie auf jeden Fall ausgezahlt werden (z.B. ein garantierter Mindestbetrag einer Erfolgsprämie).

Beispiel Fortsetzung:

Da auf beide Zahlungen ein Rechtsanspruch besteht und sie einmal jährlich gezahlt werden, sind sie bei der Ermittlung des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts zu berücksichtigen.

Bei schwankendem Verdienst ist das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt im Wege einer vorausschauenden Schätzung zu ermitteln. Maßgebend ist dabei, welches Arbeitsentgelt aufgrund der betrieblichen Gegebenheiten und der bisherigen Übung mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu erwarten ist.

Bei Beginn der Beschäftigung ist ggf. das von anderen Mitarbeitern in gleicher Funktion erzielte Arbeitsentgelt zugrunde zu legen. Stellt sich heraus, dass die Schätzung nicht zutrifft, bleibt sie für die Vergangenheit für die Beurteilung der Versicherungspflicht dennoch maßgebend. Für die Zukunft ist dann aber eine neue Prognose erforderlich.

Praxistipp:

2.6 Ermittlung des Jahresarbeitsentgelts

Beispiel Fortsetzung:

Bei einer Vergütung auf Stundenbasis ist das Jahresarbeitsentgelt auf die gleiche Weise zu berechnen. Allerdings muss die Stundenvergütung zunächst auf einen Monatswert umgerechnet werden. Dafür kann folgende Formel angewandt werden:

(Stundenlohn X vereinbarte wöchentliche Arbeitszeit X 13)/3 = monatliches Entgelt

Beispiel:

2.7 Unterbrechungen

Wird die tatsächliche Beschäftigung unterbrochen, wirkt sich dies in der Regel nicht auf die Versicherungsfreiheit aus. Dies gilt z.B. für

• den Bezug von Entgeltersatzleistungen (Krankengeld, Verletztengeld, Übergangsgeld, Versorgungskrankengeld sowie Kurzarbeitergeld mit Ausnahme von Transferkurzarbeitergeld) und 

• Zeiten eines rechtmäßigen Arbeitskampfes.

Durch die Corona-Pandemie wurden zeitlich befristete Sonderregelungen beim Kurzarbeitergeld erlassen, die aktuell bis zur Jahresmitte 2023 gelten. Unabhängig davon bleibt ein allein wegen des Bezuges von Kurzarbeitergeld eintretendes vorübergehendes Unterschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze ohne Auswirkungen auf den krankenversicherungsrechtlichen Status. Dies gilt ohne Rücksicht auf die Dauer der Kurzarbeit. Es bleibt in diesen Fällen bei der Versicherungsfreiheit. Liegt die ohne den Arbeitsausfall zustehende Vergütung bei vorausschauender Betrachtung jedoch unter dem zum 01.01. des Jahres angehobenen Grenzwert, tritt mit dem Jahreswechsel Versicherungspflicht ein (Rundschreiben GKV-Spitzenverband 2021/028 vom 11.01.2021).

Nimmt der Arbeitnehmer dagegen unbezahlten Urlaub, gilt die Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt für bis zu einem Monat als fortbestehend. Damit bleibt es für diese Zeit bei der Versicherungsfreiheit. Dauert der Urlaub länger, endet die Beschäftigung; es tritt daher auch keine Versicherungspflicht ein. Nach Ende des unbezahlten Urlaubs ist erneut im Rahmen einer Prognose festzustellen, ob die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten wird. Ist dies der Fall, besteht von der Wiederaufnahme der Beschäftigung an Versicherungsfreiheit. 

Bei Inanspruchnahme von Elternzeit gilt die Monatsfrist nicht; die Krankenversicherungsfreiheit endet deshalb am Tag vor deren Beginn. Bei Wiederaufnahme der Beschäftigung ist ebenfalls das Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze zu prüfen, wenn während der Unterbrechung keine Teilzeitbeschäftigung beim gleichen Arbeitgeber ausgeübt wurde. Wird die Grenze überschritten, besteht von der Wiederaufnahme der Beschäftigung an Versicherungsfreiheit. Wurde eine Teilzeitbeschäftigung mit einer Vergütung unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze ausgeübt, kommt es für das weitere Vorgehen darauf an, ob von der Möglichkeit der Befreiung von der Versicherungspflicht nach § 8 Abs. 1 Nr. 2 SGB V Gebrauch gemacht wurde. Ist dies nicht der Fall, bleibt es nach Wiederaufnahme der Beschäftigung im früheren Umfang zunächst bei der Versicherungspflicht. Erst zum Ende des Kalenderjahres kann erneut Versicherungsfreiheit eintreten, wenn die Grenzen des laufenden und des folgenden Jahres beide überschritten werden. Wurde von der Möglichkeit der Befreiung von der Versicherungspflicht Gebrauch gemacht, ist bei Wiederaufnahme der Vollbeschäftigung im Rahmen einer Prognose zu prüfen, ob die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten wird. Ist dies der Fall, besteht ab Wiederaufnahme der Beschäftigung Versicherungsfreiheit. Diese Ausführungen gelten auch, wenn die Versicherungsfreiheit während der Partnerschaftsmonate endet, weil eine Teilzeitbeschäftigung mit einem Verdienst unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze ausgeübt wurde. Bei der für die Beurteilung der Versicherungspflicht erforderlichen Prognose bleibt die bereits absehbare Erhöhung der Vergütung bei Wiederaufnahme der Vollzeitbeschäftigung nach Ablauf der Partnerschaftsmonate unberücksichtigt.

Diese Grundsätze gelten sinngemäß auch bei Pflegezeit. 

3.1 Überschreiten

Wird die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten, endet die Versicherungspflicht – unabhängig davon, aus welchem Grund der Verdienst gestiegen ist - grundsätzlich mit dem Kalenderjahr der Überschreitung. Dies gilt auch, wenn die Erhöhung der Vergütung bereits zum 01.01. des Jahres erfolgt. Voraussetzung für den Eintritt der Versicherungsfreiheit ist allerdings, dass auch die Grenze des Folgejahres überschritten wird. Ist dies nicht der Fall, bleibt es bei der Versicherungspflicht. Eine Ausnahme gilt lediglich, wenn sich an eine Beschäftigung, für die das Werkstudentenprivileg zur Versicherungsfreiheit in der Krankenversicherung führte, beim selben Arbeitgeber eine Beschäftigung mit einem Jahresarbeitsverdienst oberhalb der Grenze anschließt. Dann beginnt die Versicherungsfreiheit bereits mit dem Eintritt in diese Folgebeschäftigung.

Beispiel Fortsetzung:

Das Eintreten von Versicherungsfreiheit aufgrund des Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze löst folgende Meldungen aus: Abmeldung zum 31.12. – Beitragsgruppe 1111 und Grund 32; Anmeldung zum 01.01. des Folgejahres – Beitragsgruppe 0111 (bei Firmenzahlverfahren 9111) und Grund 12.

Davon abweichend beginnt die Versicherungsfreiheit bereits mit dem Eintritt in die Beschäftigung, wenn schon dann nach der durchzuführenden Prognose die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten wird.

3.2 Unterschreiten

Sinkt die maßgebende Vergütung unter die Jahresarbeitsentgeltgrenze, tritt sofort Versicherungspflicht ein.

Beispiel:

Durch das Unterschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze sind folgende Meldungen erforderlich: Zum Ende der Versicherungsfreiheit am 31.05.2023: Beitragsgruppe 0111 (bzw. 9111 bei Firmenzahlverfahren) – Meldegrund 32, mit dem darauffolgenden Tag: Beitragsgruppe 1111 – Meldegrund 12).

Wird die Arbeitszeit später wieder angehoben, ist eine erneute Prognose erforderlich. Die Versicherungspflicht endet dann mit dem Ende des Kalenderjahres, wenn durch die erhöhte Vergütung die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten wird und der Verdienst auch über der Grenze für das Folgejahr liegt.

Die Versicherungsfreiheit endet auch, wenn die Verdienstminderung nur vorübergehender Natur ist. Ausnahmen gelten lediglich bei Kurzarbeit, bei einer stufenweisen Wiedereingliederung ins Erwerbsleben oder bei ähnlichen Unterbrechungen des Beschäftigungsverhältnisses, wie Kranken- oder Verletztengeldbezug, Arbeitskampf etc. Zur Wiedereingliederung hat das LSG Hamburg entschieden, dass ein während der Maßnahme bezogenes, unter der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegendes Teilarbeitsentgelt nicht zum Wiedereintritt der Versicherungspflicht eines zuvor wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfreien und privat krankenversicherten Klägers führt (LSG Hamburg, 03.09.2020 - L 1 KR 125/19 - die Revision wurde mit Urteil vom 13.12.2022 - B 12 KR 14/20 R wegen Verfahrensmängeln an das LSG zurückverwiesen). Darüber hinaus lässt eine zeitlich befristete Minderung des laufenden Arbeitsentgelts bei absehbarer Rückkehr zu den oder annähernd den Verhältnissen vor der Entgeltminderung die Versicherungsfreiheit dann fortbestehen, wenn die Entgeltminderung nur von kurzer Dauer ist und insofern bei einer Gesamtschau nicht von einem regelmäßigen (geminderten) Arbeitsentgelt ausgegangen werden kann. Für eine Entgeltminderung von nur kurzer Dauer kann nicht auf starre Zeitgrenzen zurückgegriffen werden; sie ist in aller Regel jedoch anzunehmen, wenn die vorübergehende Minderung des Arbeitsentgelts nicht länger als drei Monate andauert (Abschn. 5.1 Grundsätzliche Hinweise Versicherungsfreiheit von Arbeitnehmern bei Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze vom 20. März 2019). Dann bleibt es durchgehend bei der Versicherungsfreiheit. Tritt Versicherungspflicht infolge der Erhöhung der Jahresarbeitsentgeltgrenze ein, kann sich der Arbeitnehmer auf Antrag von der Krankenversicherungspflicht befreien lassen. Der Antrag muss innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht bei der gesetzlichen Krankenkasse gestellt werden, bei der zuletzt eine Versicherung bestand. Die Befreiung kann nicht widerrufen werden.