1. Kostenübernahme bei Erkrankung im Ausland

Bei Erkrankungen während einer vorübergehenden Beschäftigung im Ausland erhalten sowohl die Mitglieder als auch die familienversicherten Angehörigen, die das Mitglied im Ausland besuchen oder es dorthin begleiten, die Leistungen vom Arbeitgeber (§ 17 SGB V). Die Krankenkasse erstattet dem Arbeitgeber die Kosten, die im Inland entstanden wären. Die Krankenkasse hat keine Möglichkeit auf den Arbeitgeber, z.B. hinsichtlich der Art der im Einzelfall durchzuführenden Behandlungsmaßnahmen, einzuwirken. Auf der anderen Seite ist sie auch nur zur Erstattung der Kosten für die Leistungen und in dem Umfang verpflichtet, für den sie im Inland gezahlt hätte.

§ 17 SGB V bezieht sich ausdrücklich auch auf die familienversicherten Angehörigen, soweit sie mit dem Versicherten ins Ausland gegangen sind oder ihn dort besuchen. Für nicht familienversicherte Angehörige (z.B. selbst gesetzlich oder privat krankenversicherte Ehegatten oder mitreisende Lebenspartner, die nicht unter § 10 SGB V fallen) besteht seit In-Kraft-Treten des Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetzes - GVWG am 20.07.2021 nach § 17 SGB V ebenfalls ein Erstattungsanspruch, wenn sie den Versicherten ins Ausland begleiten. Dies gilt sowohl für die Familienangehörigen in Bezug auf den Arbeitgeber als auch für den Arbeitgeber in Bezug auf die Krankenkasse des Familienangehörigen. Nähere Einzelheiten hierzu finden Sie im letzten Absatz dieses Abschnitts.

Hinweis:

Zwar erstattet die Krankenkasse dem Arbeitgeber nur die entstandenen Kosten bis zu der Höhe, in der sie ihr im Inland entstanden wären (Ausnahmen vgl. Fachbeitrag Kostenerstattung - Ausland - dort Pkt. 4.), dies bedeutet allerdings nicht, dass auch der Arbeitgeber seinen Erstattungsanspruch gegenüber dem Arbeitnehmer bzw. den ihn begleitenden familienversicherten Angehörigen entsprechend beschränken kann. Hinsichtlich dieses Anspruchs sieht nämlich § 17 Abs. 1 SGB V nur eine Beschränkung auf die während der Beschäftigung eintretenden Erkrankungen sowie auf Leistungen bei Schwangerschaft oder Mutterschaft, nicht aber auf die Höhe der Kassenleistung vor.

Der Arbeitgeber hat die hierfür angefallenen Kosten, also auch die für privatärztlich in Anspruch genommene Leistungen, grundsätzlich in voller Höhe zu erstatten (vgl. BSG, 27.09.2005 - B 1 KR 13/04 R, Rn. 22 sowie BVerfG, 17.03.2008 - 1 BvR 96/06, Rz. 6). Allerdings kann er die vom Arbeiternehmer und seinen familienversicherten Angehörigen, die ihn ins Ausland begleiten, im Inland zu zahlenden Eigenanteile und Zuzahlungen hiervon in Abzug bringen, da der Arbeitgeber diesbezüglich den Arbeitnehmer und seine ihn begleitenden familienversicherten Angehörigen nicht besser zu stellen hat als bei einer Beschäftigung im Inland.

Arbeitgeber, die die oben beschriebenen Kostenrisiken absichern wollen, können für entsandte Arbeitnehmer und deren familienversicherte Angehörige bei privaten Anbietern Gruppenversicherungsverträge abschließen, die diese Risiken, einschließlich des Risikos des Rücktransports im Krankheitsfall weitgehend decken.

Fraglich war in der Praxis, ob es für eine Erstattung nach § 17 Abs. 2 SGB V erforderlich ist, dass in Deutschland genehmigungspflichtige Leistungen (z.B. Psychotherapie oder künstliche Befruchtung) vor ihrer Inanspruchnahme durch den Versicherten im Ausland bei der Krankenkasse beantragt werden müssen. Ebenfalls kam die Frage auf, ob eine Erstattung nach § 17 Abs. 2 SGB V nur erfolgen kann, wenn deutsche Rechtsvorschriften eingehalten werden.

Der GKV-Spitzenverband und die Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene haben hierzu in der Niederschrift über die Fachkonferenz Leistungs- und Beziehungsrecht am 13./14.06.2016 in Berlin folgendes vereinbart:

Die Besprechungsteilnehmer/innen vertreten einvernehmlich die folgenden Auffassungen:

a) Für eine Erstattungspflicht der Krankenkasse nach § 17 Abs. 2 SGB V ist es nicht erforderlich, dass eine dem Grunde nach im Voraus zu beantragende Leistung vorab durch die Krankenkasse genehmigt werden muss. Alle weiteren für die jeweilige Leistung im Gesetz vorgesehenen Voraussetzungen müssen allerdings erfüllt sein, um eine Kostenerstattung nach § 17 Abs. 2 SGB V realisieren zu können.

b) Gemäß § 17 Abs. 2 SGB V können dem Arbeitgeber nur Kosten für in Anspruch genommene Leistungen in der Höhe erstattet werden, in der sie der Krankenkasse im Inland entstanden wären. Vor diesem Hintergrund besteht bei der Prüfung des Erstattungsanspruchs die Pflicht, in Deutschland bestehende Rechts- und Qualitätsvorgaben entsprechend zu berücksichtigen.

Das Besprechungsergebnis spiegelt damit auch die in der Rechtsprechung zu § 17 und § 18 SGB V vertretene Auffassung wieder, dass z.B. Leistungen, die im Inland nicht zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden können, weil z.B. gegen bestehende Rechtsvorschriften verstoßen werden würde (z.B. i.R.d. Embryonenschutzgesetzes oder des Transplantationsgesetzes) oder Qualitätsvorgaben (resultierend aus dem SGB V, dem Medizinproduktegesetz etc.) nicht eingehalten werden auch im Rahmen von § 17 Abs. 2 SGB V weder vom Arbeitgeber zu übernehmen, noch von den Krankenkassen erstattungsfähig sind.

Die Ansprüche auf Kostenerstattung gegenüber dem Arbeitgeber des Arbeitnehmers wurden durch das Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz (GVWG) erweitert. Dies gilt in gleicher Weise für die Erstattungsmöglichkeiten des Arbeitgebers gegenüber den Krankenkassen der Angehörigen. Mit Inkrafttreten des GVWGs am 20.07.2021 wurde der Personenkreis der anspruchsberechtigten Angehörigen über die familienversicherten Angehörigen hinaus um folgende Personenkreise erweitert:

• Versicherungspflichtige Mitglieder, deren Mitgliedschaft während der Inanspruchnahme von Elternzeit nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V erhalten bleibt und die aufgrund dessen nach § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V von der Familienversicherung über den nach § 17 Abs. 1 Satz 1 SGB V leistungsberechtigten gesetzlich versicherten Ehegatten oder Lebenspartner ausgeschlossen sind sowie

• Freiwillig versicherte Mitglieder, deren freiwillige Mitgliedschaft während der Inanspruchnahme von Elternzeit (beitragsfrei) aufrechterhalten wird, wenn ohne die freiwillige Mitgliedschaft die Voraussetzungen der Familienversicherung über den nach § 17 Abs. 1 Satz 1 SGB V leistungsberechtigten gesetzlich versicherten Ehegatten oder Lebenspartner vorliegen würden.

Der durch das GVWG erweiterte Personenkreis hat die gleichen o.g. Ansprüche, wie der Arbeitnehmer selbst und kann diese auch zu denselben Konditionen in Anspruch nehmen.

2. Leistungsaushilfe durch ausländische Krankenkassen

Dies gilt auch für entsandte Arbeitnehmer in Staaten, mit denen Deutschland durch über- oder zwischenstaatliche Regelungen verbunden ist, wenn diese eine Leistungsaushilfe für deren Behandlung im anderen Staat vorsehen. Während sich entsandte Arbeitnehmer bei einer Entsendung in einen Staat des EU-/EWRs der Schweiz oder des Vereinigten Königreichs unmittelbar mit ihrer European Health Insurance Card (EHIC) an den Leistungserbringer wenden können, muss sich der in einen bilateralen Abkommensstaat entsandte Arbeitnehmer grundsätzlich vor der Behandlung an eine Krankenkasse am Aufenthaltsort wenden (Ausnahmen: Mazedonien). Für die entsandten Arbeitnehmer gelten daher die gleichen Modalitäten wie für Urlauber oder Studenten (Auslandsaufenthalt - Urlaub).

3. Selbstbeschaffte Leistungen i.R.d. Kostenerstattung

Gesetzlich Versicherte, die im EU-/EWR-Ausland oder der Schweiz beschäftigt sind, können sich auch auf Basis des innerstaatlichen Rechts i.R.d. § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V i.V.m. der jeweiligen Satzung der Krankenkasse Gesundheitsleistungen i.R.d. Kostenerstattung besorgen. Außerhalb des Krankenhauses ist dies grundsätzlich sogar ohne vorherige Genehmigung möglich. Die Kostenerstattungsmöglichkeit nach § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V i.V.m. der jeweiligen Satzung der Krankenkasse besteht für neue Sachverhalte ab dem 01.01.2021 nicht mehr im Zusammenhang mit Einsätzen im Vereinigten Königreich.

Beim Verfahren nach § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V i.V.m. der jeweiligen Satzung der Krankenkasse sind allerdings - im Gegensatz zum Verfahren nach § 17 SGB V - die innerdeutschen Antrags- und Begutachtungsverfahrens (z.B. Heil- und Kostenplan, Einschaltung des MDK) einzuhalten. Außerdem mindern hierbei Abschläge für Verwaltungskosten sowie Arzneimittelrabatte, die die Krankenkasse bei Leistung im Inland hätte nutzen können, den an den Versicherten auszuzahlenden Erstattungsbetrag. Schließlich muss der Versicherte bei diesem Verfahren seinen Erstattungsanspruch selbst gegenüber seiner Krankenkasse geltend machen und nicht - wie bei § 17 SGB V - der Arbeitgeber.

Praxistipp: