1. Auswirkungen auf die Zuzahlung bei einer zum Jahresende ablaufenden Zuzahlungsbefreiung

Auch die Zuzahlungen zur vollstationären Krankenhausbehandlung werden bei der Berechnung der Belastungsgrenze des § 62 SGB V berücksichtigt. Sofern Versicherte bereits im laufenden Kalenderjahr die Voraussetzungen für eine Befreiung erfüllen, werden sie von den Zuzahlungen - und somit auch von der Zuzahlung für die Krankenhausbehandlung - für den Rest des Kalenderjahres durch ihre Krankenkasse befreit.

In diesem Zusammenhang stellt sich die Frage, wie sich bei einer stationären Behandlung über den Jahreswechsel hinaus der Wegfall der Zuzahlungsbefreiung am 31.12. auswirkt. Die Krankenkassen-Spitzenverbände haben die Auswirkungen in einem Besprechungsergebnis vom 11./12.05.2004 beispielhaft dargestellt.

Nach § 39 Abs. 4 Satz 1 SGB V besteht bei vollstationärer Krankenhausbehandlung eine Zuzahlungspflicht für 28 Kalendertage je Kalenderjahr. Die Vorschrift zur Belastungsgrenze nach § 62 SGB V ermöglicht - bei Erfüllung der Voraussetzung - eine Befreiung von der konkreten Ableistung der Zuzahlung, lässt jedoch die in § 39 Abs. 4 Satz 1 SGB V grundsätzlich festgelegte Verpflichtung zur Krankenhauszuzahlung unberührt. Die zu diesem Zeitpunkt bestehende grundsätzliche Verpflichtung zur Krankenhauszuzahlung wirkt sich in der Folge auf die 28-Kalendertage-Frist - trotz nicht erfolgter konkreter Ableistung der Zuzahlung aufgrund der zu diesem Zeitpunkt bestehenden Befreiung - mindernd aus. Andernfalls würde es lediglich zu einer Aufschiebung in Bezug auf die Ableistung der Zuzahlung zur Krankenhausbehandlung kommen, denn mit Beginn eines neuen Kalenderjahres würde es aufgrund der zum 31.12. wegfallenden Zuzahlungsbefreiung zu einer nachholenden Zuzahlungsentrichtung kommen. Auch ist nur so eine Gleichbehandlung der Versicherten unabhängig davon sichergestellt, ob sie im Laufe eines Kalenderjahres oder nach dessen Ende die Befreiung/Erstattung von Zuzahlungen beantragen. Im Übrigen finden die von den Spitzenverbänden der Krankenkassen in ihrem gemeinsamen Rundschreiben vom 09.12.1988 festgelegten und im gemeinsamen Rundschreiben vom 26.11.2003 nochmals bestätigten Grundsätze zur Dauer der Zuzahlung zur Krankenhausbehandlung weiterhin Berücksichtigung.

Diese lassen sich wie folgt zusammenfassen:

• Ist die 28-Tage-Frist bereits abgelaufen, so tritt bei ununterbrochener Krankenhausbehandlung keine neue Zahlungspflicht ein, und zwar auch dann nicht, wenn ein neues Kalenderjahr beginnt.
• Sofern bei Jahreswechsel die Zuzahlungsdauer noch nicht erschöpft ist, ist die noch fehlende Zeit im neuen Kalenderjahr anzuhängen.
• Wird im neuen Kalenderjahr erneut eine Krankenhausbehandlung erforderlich, so ist die während desselben Kalenderjahres bereits entrichtete Zuzahlung anzurechnen.
• Ist bei einer während der letzten 28 Tage des Kalenderjahres beginnenden Krankenhausbehandlung keine Zuzahlung zu leisten, weil bereits in demselben Kalenderjahr die 28-Tage-Frist abgelaufen war, so tritt auch vom Beginn des neuen Kalenderjahres an keine neue Zuzahlungspflicht ein. Sie beginnt erst mit einer erneuten Krankenhausbehandlung im neuen Kalenderjahr.

Beispiel 1:

Beispiel 2:

2. Besonderheiten bei der Krankenhauszuzahlung

Folgende Besonderheiten gelten für Krankenhauszuzahlungen:

• Für den Aufnahme- und den Entlassungstag ist jeweils eine Zuzahlung zu entrichten.
• Bei Verlegung in ein anderes Krankenhaus ist die Zuzahlung für diesen Tag nur einmal zu leisten und vom aufnehmenden Krankenhaus einzuziehen.
• Bei Verlegung in eine stationäre Rehabilitationseinrichtung ist für diesen Tag ebenfalls nur eine Zuzahlung zu leisten und von der Reha-Einrichtung einzuziehen.
• Zuzahlungen sind auch für die Dauer der Beurlaubung während der Krankenhausbehandlung zu entrichten.

3. Kassenwechsel während der stationären Behandlung

Bei einem Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers sind die gesamten Kosten des Krankenhausfalls (mit allen anfallenden Entgelten) unter Berücksichtigung des Urteils des BSG, 19.09.2007 - B 1 KR 39/06 R, nach den insgesamt im Krankenhaus verbrachten Kalendertagen anteilig auf die beteiligten Krankenkassen aufzuteilen. Dies gilt unabhängig davon, ob sich die Kosten aus DRG-Fallpauschalen mit Zusatzentgelten, sonstigen Entgelten, Zuschlägen oder mit belegungsbezogenen Entgelten nach Überschreitung der oberen Grenzverweildauer zusammensetzen. Dabei sind (nur) die tatsächlich geleisteten Zuzahlungen (vgl. Besprechung der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Leistungsrecht am 28./29.11.2005) entsprechend ihrer zeitbezogenen Zuordnung bei dem jeweils von der Krankenkasse zu tragenden Anteil an den Gesamtkosten zu berücksichtigen.

Im Falle einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus rechnet jedes beteiligte Krankenhaus einen eigenen Krankenhausfall ab. Der Tag der Verlegung wird - analog der Zuzahlungsregelung - dem stationären Aufenthalt in der Einrichtung zugeordnet, die den Versicherten aufnimmt. Letzter Aufenthaltstag im verlegenden Krankenhaus ist somit der Tag vor der Verlegung.

Beispiel: