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Zu § 43c SGB XI Tit. 4 RdSchr. vom 20.12.2022, Berechnung der Höhe des Leistungszuschlags
Zu § 43c SGB XI Tit. 4 RdSchr. vom 20.12.2022
Gemeinsames Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI
Zu § 43c SGB XI – Begrenzung des Eigenanteils an den pflegebedingten Aufwendungen
Zu § 43c SGB XI Tit. 4 RdSchr. vom 20.12.2022 – Berechnung der Höhe des Leistungszuschlags
(1) Die Höhe des Leistungszuschlags ist abhängig von der Dauer des Bezugs von Leistungen nach § 43 SGB XI und bemisst sich an dem tatsächlichen Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen. Hierfür sind die pflegebedingten Aufwendungen und die Summe der Ausbildungsumlagen abzüglich des Leistungsbetrags nach § 43 Abs. 2 SGB XI maßgeblich. Hinsichtlich der Berechnung der pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen für Teilzeiträume (z. B. Auszug, Tod, Heimwechsel im laufenden Kalendermonat) wird auf die Ausführungen zu § 43 SGB XI (vgl. Ziffer 6 zu § 43) verwiesen. Abhängig von dem ermittelten tatsächlichen Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen zahlt die Pflegekasse den von der Dauer des Leistungsbezugs nach § 43 SGB XI abhängigen prozentualen Leistungszuschlag.
Dies gilt auch für pflegebedürftige Personen der Pflegegrade 2 bis 5, die bis zum 31.12.2021 aufgrund der Regelung nach § 141 Abs. 3 SGB XI einen Besitzstandsschutzbetrag erhalten haben. Da die Regelung des § 141 Abs. 3 SGB XI zum 31.12.2021 entfällt, findet diese bei der Ermittlung des Leistungszuschlages nach § 43c SGB XI folglich keine Berücksichtigung mehr.
Beispiel 1
Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 3 lebt seit dem 15.06.2019 in einer vollstationären Pflegeeinrichtung.
Ermittlung Höhe des Leistungszuschlags
| Pflegebedingte Aufwendungen | 74,28 EUR x 30,42 = 2.259,60 EUR |
| Ausbildungsumlagen | 6,42 EUR x 30,42 = 195,30 EUR |
| (Ausbildungsumlage täglich 3,14 EUR + Ausbildungsumlage nach Pflegeberufegesetz täglich 3,28 EUR) | |
| Gesamtsumme | 2.454,90 EUR |
| abzüglich Leistungsbetrag § 43 SGB XI | 1.262,00 EUR |
| Eigenanteil | 1.192,90 EUR |
| davon 45 v. H. | 536,81 EUR |
Ergebnis:
Die pflegebedürftige Person bezieht seit 15.06.2019 Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI. Der Monat Juni 2019 wird als voller Kalendermonat für die Dauer des Leistungsbezugs nach § 43 SGB XI berücksichtigt. Da die pflegebedürftige Person bis zum 31.12.2021 für insgesamt 31 Kalendermonate Leistungen nach § 43 SGB XI bezogen hat, erhält sie ab 01.01.2022 einen Leistungszuschlag in Höhe von 45 v. H. zu dem von ihr zu zahlenden Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie für Investitionskosten sind von der pflegebedürftigen Person selbst zu tragen.
Beispiel 2
Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 3 lebt seit dem 27.01.2019 in einer vollstationären Pflegeeinrichtung.
Ermittlung Höhe des Leistungszuschlags
| Pflegebedingte Aufwendungen | 74,28 EUR x 30,42 = 2.259,60 EUR |
| Ausbildungsumlagen | 6,42 EUR x 30,42 = 195,30 EUR |
| (Ausbildungsumlage täglich 3,14 EUR + Ausbildungsumlage nach Pflegeberufegesetz täglich 3,28 EUR) | |
| Gesamtsumme | 2.454,90 EUR |
| abzüglich Leistungsbetrag § 43 SGB XI | 1.262,00 EUR |
| Eigenanteil | 1.192,90 EUR |
| davon 70 v. H. | 835,03 EUR |
Ergebnis:
Die pflegebedürftige Person bezieht seit 27.01.2019 Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI. Der Monat Januar 2019 wird als voller Kalendermonat für die Dauer des Leistungsbezugs nach § 43 SGB XI berücksichtigt. Da die pflegebedürftige Person bis zum 31.12.2021 für insgesamt 36 Kalendermonate Leistungen nach § 43 SGB XI bezogen hat, erhält sie ab 01.01.2022 einen Leistungszuschlag in Höhe von 70 v. H. zu dem von ihr zu zahlenden Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie für Investitionskosten sind von der pflegebedürftigen Person selbst zu tragen.
Beispiel 3
Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 4 lebt seit 15.10.2016 in einer vollstationären Pflegeeinrichtung. Aufgrund des Besitzstandsschutzes nach § 141 Abs. 3 SGB XI zahlt die Pflegekasse einen monatlichen Besitzstandsschutzbetrag in Höhe von 85,50 EUR an die vollstationäre Pflegeeinrichtung.
Ermittlung Höhe des Leistungszuschlags
| Pflegebedingte Aufwendungen | 75,30 EUR x 30,42 = 2.290,63 EUR |
| Ausbildungsumlagen | 6,42 EUR x 30,42 = 195,30 EUR |
| (Ausbildungsumlage täglich 3,14 EUR + Ausbildungsumlage nach Pflegeberufegesetz täglich 3,28 EUR) | |
| Gesamtsumme | 2.485,93 EUR |
| abzüglich Leistungsbetrag § 43 SGB XI | 1.775,00 EUR |
| Eigenanteil | 710,93 EUR |
| davon 70 v. H. | 497,65 EUR |
Ergebnis:
Die pflegebedürftige Person bezieht seit 15.10.2016 Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI. Der Monat Oktober 2016 wird als voller Kalendermonat für die Dauer des Leistungsbezugs nach § 43 SGB XI berücksichtigt. Da die pflegebedürftige Person bis zum 31.12.2021 für insgesamt 63 Kalendermonate Leistungen nach § 43 SGB XI bezogen hat, erhält sie ab 01.01.2022 einen Leistungszuschlag in Höhe von 70 v. H. zu dem von ihr zu zahlenden Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen. Durch den Wegfall des Besitzstandsschutzes nach § 141 Abs. 3 SGB XI findet der von der Pflegekasse bis zum 31.12.2021 zu zahlende Besitzstandsschutzbetrag keine Berücksichtigung bei der Berechnung der Höhe des Leistungszuschlags nach § 43c SGB XI. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie für Investitionskosten sind von der pflegebedürftigen Person selbst zu tragen.
(2) Sofern der monatliche Pauschbetrag nach § 43 Abs. 2 SGB XI höher ist als die Summe der pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen und der pflegebedürftigen Person kein von ihr zu zahlender Eigenanteil entsteht, zahlt die Pflegekasse keinen Leistungszuschlag. Die Pflegekasse übernimmt in Höhe des Differenzbetrags zwischen der Höhe des monatlichen Pauschbetrags und der Summe der pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen die Kosten für Unterkunft und Verpflegung (§ 43 Abs. 3 Satz 3 SGB XI).
Beispiel 4
Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 4 lebt seit dem 01.04.2021 in einer vollstationären Pflegeeinrichtung.
Ermittlung Höhe des Leistungszuschlags
| Pflegebedingte Aufwendungen | 50,50 EUR x 30,42 = 1.536,21 EUR |
| Ausbildungsumlagen | 5,60 EUR x 30,42 = 170,35 EUR |
| (Ausbildungsumlage 2,50 EUR täglich + Ausbildungsumlage nach Pflegeberufegesetz 3,10 EUR täglich) | |
| Gesamtsumme | 1.706,56 EUR |
Ergebnis:
Die pflegebedürftige Person bezieht seit 01.04.2021 Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI. Bis zum 31.12.2021 hat sie für insgesamt 9 Kalendermonate Leistungen nach § 43 SGB XI bezogen. Dem Grunde nach wäre somit ab 01.01.2022 ein Leistungszuschlag in Höhe von 5 v. H. zu dem von der pflegebedürftigen Person zu zahlenden Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen zu zahlen.
Da der monatliche Pauschbetrag nach § 43 Abs. 2 SGB XI jedoch höher ist (1.775,00 Euro) als die Summe der pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen verbleibt kein von der pflegebedürftigen Person zu tragender Eigenanteil. Demzufolge zahlt die Pflegekasse keinen Leistungszuschlag nach § 43c SGB XI. Der verbleibende Pauschbetrag in Höhe von 68,44 EUR (1.775,00 Euro - 1.706,56 Euro) wird für die Kosten der Unterkunft und Verpflegung verwendet, so dass sich die von der pflegebedürftigen Person zu tragenden Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie Investitionskosten entsprechend reduzieren.
(3) Die Leistungen nach dem SGB XI ruhen gemäß § 34 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI in Höhe der gesetzlichen Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit nach dem BVG und dem SGB VII (vgl. hierzu Ziffer 2ff. zu § 34 SGB XI). Werden die Kosten einer vollstationären Pflege nach § 35 Abs. 6 BVG übernommen, so ist für die Berechnung der Höhe des von der pflegebedürftigen Person zu tragenden Eigenanteils zunächst die Pflegezulage nach § 35 Abs. 6 BVG von den pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen zum Abzug zu bringen. Sofern die Leistungen nach § 43 SGB XI höher sind, ist der Differenzbetrag ebenfalls zum Abzug zu bringen.
Beispiel 5
Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 4 lebt seit 15.10.2016 in einer vollstationären Pflegeeinrichtung. Sie erhält eine Pflegezulage nach § 35 BVG in Höhe von 1.386,00 EUR monatlich.
Ermittlung Höhe des Leistungszuschlags
| Pflegebedingte Aufwendungen | 75,30 EUR x 30,42 = 2.290,63 EUR |
| Ausbildungsumlagen | 6,42 EUR x 30,42 = 195,30 EUR |
| (Ausbildungsumlage 3,28 EUR täglich + Ausbildungsumlage nach Pflegeberufegesetz 3,14 EUR täglich) | |
| Gesamtsumme | 2.485,93 EUR |
| abzüglich Pflegezulage § 35 BVG | 1.386,00 EUR |
| abzüglich Leistungsbetrag § 43 SGB XI (verringert um den vorrangigen | |
| Betrag der Pflegezulage nach § 35 BVG | |
| =1.775,00 EUR - 1.386,00 EUR) | 389,00 EUR |
| Eigenanteil | 710,93 EUR |
| davon 70 v. H. | 497,65 EUR |
Ergebnis:
Die pflegebedürftige Person bezieht seit 15.10.2016 Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI. Der Monat Oktober 2016 wird als voller Kalendermonat für die Dauer des Leistungsbezugs nach § 43 SGB XI berücksichtigt. Da die pflegebedürftige Person bis zum 31.12.2021 für insgesamt 63 Kalendermonate Leistungen nach § 43 SGB XI bezogen hat, erhält sie ab 01.01.2022 einen Leistungszuschlag in Höhe von 70 v. H. zu dem von ihr zu zahlenden Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie die Investitionskosten sind von der pflegebedürftigen Person selbst zu tragen.
Die von der pflegebedürftigen Person bezogene Pflegezulage nach § 35 Abs. 6 BVG ist von den pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen zum Abzug zu bringen. Da die Leistungen der Pflegeversicherung höher sind als die Pflegezulage nach § 35 Abs. 6 SGB XI kann die pflegebedürftige Person die Differenz in Höhe von 389,00 EUR (1.386,00 EUR - 1.775,00 EUR) beanspruchen.
(4) Durch eine Höherstufung erhöhen sich die pflegebedingten Aufwendungen und damit der von der pflegebedürftigen Person zu zahlende Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen. Erfolgt der Wechsel in einen höheren Pflegegrad zahlt die Pflegekasse den Pauschbetrag des höheren Pflegegrades für den gesamten Monat (vgl. Ziffer 9 zu § 43 SGB XI). Das macht in der Regel für diesen Monat eine Neuberechnung des Leistungszuschlags erforderlich.
Beispiel 6
Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 2 lebt seit 01.02.2020 in einer vollstationären Pflegeeinrichtung. Aufgrund eines Höherstufungsantrags wird sie ab 14.05.2022 in den Pflegegrad 3 eingestuft.
Ermittlung Höhe des Leistungszuschlags
| vom 01.05.2022 bis 13.05.2022 | |
| Pflegebedingte Aufwendungen in Pflegegrad 2 | 50,50 EUR x 13 = 656,50 EUR |
| vom 14.05.2022 bis 31.05.2022 | |
| Pflegebedingte Aufwendungen in Pflegegrad 3 | 60,00 EUR x 18 =1.080,00 EUR |
| Gesamtsumme pflegebedingte Aufwendungen | 1.736,60 EUR |
| Ausbildungsumlagen | 5,60 EUR x 30,42 = 170,35 EUR |
| (Ausbildungsumlage 2,50 EUR täglich + Ausbildungsumlage nach Pflegeberufegesetz 3,10 EUR täglich) | |
| Gesamtsumme | 1.906,85 EUR |
| abzüglich Leistungsbetrag § 43 SGB XI | 1.262,00 EUR |
| Eigenanteil | 644,85 EUR |
| davon 45 v. H. | 290,23 EUR |
Ergebnis:
Die pflegebedürftige Person bezieht seit 01.02.2020 Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI. Bis zum 31.01.2022 bezog sie für insgesamt 24 Kalendermonate Leistungen. Mit Beginn des 25. Kalendermonats (01.02.2022) erhält sie einen Leistungszuschlag in Höhe von 45 v. H. zu dem von ihr zu zahlenden Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen.
Im Monat April 2022 übernimmt die Pflegekasse nach dem Pflegegrad 2 für die pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 770,00 EUR (50,50 EUR x 30,42 = 1.536,21 EUR + 170,35 EUR = 1.706,56 EUR). Da die Pflegekasse für den Monat Mai 2022 den höheren Pauschbetrag des Pflegegrades 3 leistet, übernimmt sie pflegebedingte Aufwendungen in Höhe von 1.262,00 EUR. Zu dem von der pflegebedürftigen Person zu zahlende Eigenanteil für pflegebedingte Aufwendungen erhält sie einen Leistungszuschlag in Höhe von 45 v. H.
Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie Investitionskosten sind von der pflegebedürftigen Person selbst zu tragen.
