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Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
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Zu § 45a SGB XI Tit. 2.2 RdSchr. vom 01.12.2021, Beratungseinsatz
Zu § 45a SGB XI Tit. 2.2 RdSchr. vom 01.12.2021
Gemeinsames Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI
Zu § 45a SGB XI – Angebot zur Unterstützung im Alltag, Umwandlung des ambulanten Sachleistungsbetrags(Umwandlungsanspruch), Verordnungsermächtigung → Zu § 45a SGB XI Tit. 2 – Verwendung des Pflegesachleistungsbetrages für Angebote zur Unterstützung im Alltag (Umwandlungsanspruch)
Zu § 45a SGB XI Tit. 2.2 RdSchr. vom 01.12.2021 – Beratungseinsatz
(1) Pflegebedürftige des Pflegegrades 2 bis 5, die Pflegegeld nach § 37 Abs. 1 SGB XI beziehen und Angebote zur Unterstützung im Alltag im Rahmen der Kombinationsleistung nach § 45a Abs. 4 SGB XI nutzen, haben die Pflicht, regelmäßig eine Beratung i. S. d. § 37 Abs. 3 SGB XI abzurufen. Dies gilt nicht für Pflegebedürftige, die Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI oder die Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI in Anspruch nehmen. Sie können diesen jedoch freiwillig in Anspruch nehmen. Insbesondere bei Pflegebedürftigen, die keine Pflegesachleistungen über einen ambulanten Pflegedienst abrufen, sollen die häuslich Pflegenden auch in diesem Fall regelmäßig Hilfestellungen und praktische pflegefachliche Unterstützung durch die Beratungseinsätze zur Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege erhalten. Darüber hinaus kann im Rahmen der Beratungseinsätze gemeinsam mit den Pflegebedürftigen ggf. eine individuelle Planung bezüglich der Nutzung der verschiedenen vorhandenen Kombinationsmöglichkeiten erfolgen. Jeder Pflegebedürftige, der dies wünscht, kann dadurch in die Lage versetzt werden, einen Überblick über die von ihm bezogenen Leistungen und deren Kosten sowie einen in seiner Situation optimalen Pflege-Mix erhalten.
(2) Pflegegeldbezieher, die den in § 36 Abs. 3 SGB XI vorgesehenen Leistungshöchstbetrag des jeweiligen Pflegegrades für die Erstattung von Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwenden, haben je nach Grad ihrer Pflegebedürftigkeit einmal halbjährlich (Pflegegrad 2 und 3) bzw. vierteljährlich (Pflegegrad 4 und 5) einen Beratungseinsatz i. S. d. § 37 Abs. 3 SGB XI nachzuweisen. Pflegebedürftige, die Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI oder Kombinationsleistungen nach § 38 SGB XI in Anspruch nehmen, können in den genannten Fristen einen Beratungseinsatz abrufen (vgl. Ziffer 5.1 zu § 37 SGB XI).
(3) Pflegebedürftige, für die der Pauschbetrag nach § 43a SGB XI gezahlt wird, und die sich an den Wochenenden oder in den Ferienzeiten im Haushalt der Familie befinden, können für diese Zeiten Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI und Pflegegeld nach § 37 SGB XI zur Verfügung gestellt werden. Der zur Verfügung gestellte Pflegesachleistungsbetrag kann für die Erstattung von Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendet werden. Diese müssen wie alle Kombinationsleistungsempfänger keinen Beratungseinsatz nachweisen (vgl. Ziffer 5.1 zu § 37 SGB XI).
(4) Weist der Pflegebedürftige den Beratungseinsatz nach § 37 Abs. 3 SGB XI i.V.m. § 45a Abs. 4 SGB XI nicht nach, ist die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag nach § 37 Abs. 6 SGB XI angemessen zu kürzen und im Wiederholungsfall nicht vorzunehmen. Als angemessen ist eine Kürzung des Erstattungsbetrages von 50 v. H. anzusehen. Hierbei ist die Situation im Einzelfall zu berücksichtigen. Die fehlende Nachweisführung des Beratungseinsatzes ist bereits bei der Ermittlung der Höhe des tatsächlichen Anspruchs auf anteiliges Pflegegeld zu berücksichtigen. D.h., die Aufwendungen für die Angebote zur Unterstützung im Alltag werden in gekürzter Form für die Ermittlung des Sachleistungsanteils angesetzt. Sofern ein anteiliges Pflegegeld ausgezahlt wurde, erfolgt die Verrechnung des zu viel gezahlten Pflegegeldes mit den gekürzten Angeboten zur Unterstützung im Alltag.
Von der Kürzung und dem Wegfall der Erstattung sind die Ansprüche auf die Leistungsbeträge nach § 45b Abs. 1 SGB XI in Höhe von 125,00 EUR sowie der Anspruch auf anteiliges Pflegegeld nicht betroffen.
(5) Das vorstehend beschriebene Verfahren wird nur in Gang gesetzt, wenn der Pflegebedürftige bis zu 40 v. H. des in § 36 Abs. 3 SGB XI genannten Leistungsbetrages regelmäßig für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendet. Von einer Regelmäßigkeit kann dann ausgegangen werden, wenn ein Pflegebedürftiger der Pflegegrade 2 und 3 mindestens in vier Monaten im Kalenderhalbjahr Angebote zur Unterstützung i.S. des § 45a Abs. 4 SGB XI in Anspruch genommen hat; ein Pflegebedürftiger der Pflegegrade 4 und 5 mindestens in zwei Monaten im Kalendervierteljahr. Erfolgt eine geringere Inanspruchnahme im Kalenderhalbjahr (nur in drei Monaten oder noch weniger) bzw. im Kalendervierteljahr (nur in einem Monat) kann nicht von einer Regelmäßigkeit ausgegangen werden.
(6) Verwendet ein Pflegegeldbezieher regelmäßig bis zu 40 v. H. der Pflegesachleistung für Angebote zur Unterstützung, wird er aufgrund der Konstruktion der gesetzlichen Regelungen zu § 45a Abs. 4 SGB XI zu einem Kombinationsleistungsbezieher. Wird ein Beratungseinsatz nicht nachgewiesen, erfolgt eine Kürzung des Erstattungsbetrages für die Angebote zur Unterstützung im Alltag. Dies zieht keine Kürzung des Pflegegeldes nach sich.
Nimmt der Pflegegeldbezieher die Angebote zur Unterstützung im Alltag aus der Pflegesachleistung nicht regelmäßig in Anspruch (im Kalenderhalbjahr nur in drei Monaten oder noch weniger bzw. im Kalendervierteljahr nur in einem Monat) ist in Hinblick auf die Zahlung des Pflegegeldes an die Durchführung des Beratungseinsatzes nach § 37 Abs. 3 SGB XI zu erinnern. Erfolgt kein Nachweis des Beratungseinsatzes und werden die Angebote zur Unterstützung im Alltag weiterhin nicht regelmäßig in Anspruch genommen, ist eine Kürzung des Pflegegeldes vorzunehmen (vgl. Ziffer 5 zu § 37 SGB XI). In diesen Fällen sollte den Pflegebedürftigen auch eine Beratung angeboten werden.
Beispiel 1
Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 4 hat in den Monaten März, April und Mai erstmals einen Teil der Pflegesachleistung für die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendet. Die für diesen Zeitraum eingereichten Nachweise für Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag hat die Pflegekasse erstattet. Im Vierteljahreszeitraum vom 01.04. bis 30.06. wird kein Nachweis über einen Beratungseinsatz nach § 45a Abs. 4 i. V. m. § 37 Abs. 3 SGB XI erbracht. Es werden erneut in den Monaten August und September Angebote zur Unterstützung im Alltag in Höhe von monatlich 300,00 EUR in Anspruch genommen. Für diesen Zeitraum ist der Anspruch nach § 45b Abs. 1 SGB XI ausgeschöpft. Auch in dem zweiten Vierteljahreszeitraum vom 01.07. bis 30.09. wird kein Nachweis über einen Beratungseinsatz nach § 45a Abs. 4 SGB XI i. V. m. § 37 Abs. 3 SGB XI erbracht. Im Dezember reicht der Pflegegeldbezieher einen Nachweis über Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag in Höhe von 400,00 EUR für den Monat November ein.
Ergebnis:
Der Pflegesachleistungsbetrag nach § 36 Abs. 3 SGB XI wird in dem Vierteljahreszeitraum vom 01.04. bis zum 30.06. in zwei Monaten und damit regelmäßig für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendet, so dass ein Beratungsnachweis nach § 45a Abs. 4 SGB XI i. V. m. § 37 Abs. 3 SGB XI zu führen ist. Da die Nachweisführung des Beratungseinsatzes im Vierteljahreszeitraum vom 01.04. bis 30.06. nicht erfolgt, ist die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag für die Monate August und September ab dem 01.08. um jeweils 50 v. H. zu kürzen (50 v. H. von 300,00 EUR = 150,00 EUR).
Der für die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendete Leistungsbetrag nach § 36 Abs. 3 SGB XI gilt als Pflegesachleistung, so dass die Kombinationsregelung des § 38 SGB XI anzuwenden ist.
| Sachleistungsanteil (150,00 EUR von 1.612,00 EUR) | = 9,31 v. H. |
| Geldleistungsanteil | = 90,69 v. H. |
Das bereits ausgezahlte Pflegegeld in Höhe von 728,00 EUR reduziert sich daher auf einen Anspruch auf Pflegegeld in Höhe von 660,22 EUR (90,69 v. H. von 728,00 EUR). Das zu viel gezahlte Pflegegeld in Höhe von 67,78 EUR (728,00 EUR - 660,22 EUR) wird mit der Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag verrechnet. Die Pflegekasse erstattet dem Pflegebedürftigen die Aufwendungen der Angebote zur Unterstützung im Alltag in Höhe von insgesamt 82,22 EUR (150,00 EUR - 67,78 EUR).
Da im Vierteljahreszeitraum vom 01.07. bis 30.09. ebenfalls kein Beratungsnachweis geführt wird, erfolgt ab 04.10. die Mitteilung der Pflegekasse über die Einstellung der Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag ab 01.11. Somit wird für den November das Pflegegeld in Höhe von 728,00 EUR gezahlt. Jedoch werden die Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag für November 2017 nicht erstattet.
Beispiel 2
Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 4 hat in den Monaten März, Mai und Juli einen Teil der Pflegesachleistung für die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendet. Erst im November nimmt er erneut Angebote zur Unterstützung im Alltag in Anspruch. Hierüber reicht er im Dezember einen Nachweis über deren Aufwendungen in Höhe von 350,00 EUR ein. Der Anspruch nach § 45b Abs. 1 SGB XI ist ausgeschöpft. Sowohl im Vierteljahreszeitraum vom 01.04. bis 30.06. als auch im Vierteljahreszeitraum vom 01.07. bis 30.09. wird kein Nachweis über einen Beratungseinsatz nach § 45a Abs. 4 SGB XI i. V. m. § 37 Abs. 3 SGB XI erbracht.
Ergebnis:
Der Pflegesachleistungsbetrag nach § 36 Abs. 3 SGB XI wird in dem Vierteljahreszeitraum vom 01.04. bis 30.06. in nur einem Monat (Mai) für die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendet und damit unregelmäßig. Demzufolge hat er für diesen Vierteljahreszeitraum keinen Beratungseinsatz nach § 45a Abs. 4 SGB XI i. V. m. § 37 SGB XI zu führen, mit der Folge, dass keine Kürzung in Höhe von 50 v. H. der Erstattung für Angebote zur Unterstützung im Alltag ab dem 01.08. vorzunehmen ist. Jedoch besteht durch die unregelmäßige Verwendung des Pflegesachleistungsbetrages nach § 36 Abs. 3 SGB XI für die Erstattung von Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag die Pflicht zum Nachweis eines Beratungseinsatzes nach § 37 Abs. 3 SGB XI für die Zahlung des Pflegegeldes nach § 37 SGB XI. Für den Vierteljahreszeitraum vom 01.07. bis zum 30.09.2017 wird wiederum kein Nachweis erbracht. Somit ist das Pflegegeld ab dem 01.11. um 50 v. H. zu
kürzen. Demzufolge zahlt die Pflegekasse für November ein Pflegegeld in Höhe von 364,00 EUR (50 v. H. von 728,00 EUR).
Der fehlende Beratungseinsatz hat keine Auswirkungen auf die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag im November in Höhe von 350,00 EUR.
Der für die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendete Leistungsbetrag nach § 36 Abs. 3 SGB XI gilt als Pflegesachleistung, so dass die Kombinationsregelung des § 38 SGB XI anzuwenden ist.
| Pflegesachleistungsanteil | = 21,71 v. H. |
| Geldleistungsanteil | = 78,29 v. H. |
Das bereits ausgezahlte Pflegegeld in Höhe von 364,00 EUR reduziert sich daher auf einen Anspruch auf Pflegegeld in Höhe von 284,98 EUR (78,29 v. H. von 50 v. H. von 728,00 EUR). Das zu viel gezahlte Pflegegeld in Höhe von 79,02 EUR (364,00 EUR - 284,98 EUR) wird mit der Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag verrechnet. Die Pflegekasse erstattet dem Pflegebedürftigen die Aufwendungen der Angebote zur Unterstützung im Alltag in Höhe von insgesamt 270,98 EUR (350,00 EUR - 79,02 EUR).
(7) Auf die Einzelheiten zum Beratungseinsatz, der Durchführung und des Nachweises des Beratungseinsatzes wird auf Ziffer 5 zu § 37 SGB XI verwiesen.
