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Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
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Zu § 45a SGB XI Tit. 2.1 RdSchr. vom 01.12.2021, Allgemeines
Zu § 45a SGB XI Tit. 2.1 RdSchr. vom 01.12.2021
Gemeinsames Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI
Zu § 45a SGB XI – Angebot zur Unterstützung im Alltag, Umwandlung des ambulanten Sachleistungsbetrags(Umwandlungsanspruch), Verordnungsermächtigung → Zu § 45a SGB XI Tit. 2 – Verwendung des Pflegesachleistungsbetrages für Angebote zur Unterstützung im Alltag (Umwandlungsanspruch)
Zu § 45a SGB XI Tit. 2.1 RdSchr. vom 01.12.2021 – Allgemeines
(1) Pflegebedürftige in häuslicher Pflege mit mindestens Pflegegrad 2 können bis zu 40 v. H. des Pflegesachleistungsbetrages nach § 36 SGB XI für anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag in Anspruch nehmen, soweit für die entsprechenden Leistungsbeträge keine ambulanten Pflegesachleistungen bezogen wurden (Umwandlungsanspruch). Anspruchsberechtigte sind Versicherte, die
ausschließlich Pflegesachleistungen (§ 36 SGB XI),
Kombinationsleistungen (§ 38 SGB XI) oder
ausschließlich Pflegegeld (§ 37 SGB XI)
beziehen.
(2) Für die Verwendung von bis zu 40 v. H. des Pflegesachleistungsbetrages für Angebote zur Unterstützung im Alltag bedarf es keiner vorherigen Antragsstellung, so dass die Kostenerstattung im Rahmen des Umwandlungsanspruchs auch nachträglich geltend gemacht werden kann. Damit ist eine Inanspruchnahme von Leistungen der Angebote zur Unterstützung im Alltag bereits möglich, ohne dass vom Pflegebedürftigen zuvor bereits ein Antrag auf Nutzung des Umwandlungsanspruchs gestellt werden muss. Für die Geltendmachung des Kostenerstattungsanspruchs im Rahmen des Umwandlungsanspruchs ist es ausreichend, wenn der Antrag nachträglich eingereicht wird. Das Einreichen eines Nachweises über die im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der Leistungen der Angebote zur Unterstützung im Alltag entstandenen Aufwendungen ist als Antrag zu werten, sofern erkennbar ist, dass der Pflegebedürftige den Umwandlungsanspruch in Anspruch nimmt Voraussetzung für eine Kostenerstattung im Rahmen des Umwandlungsanspruchs bleibt aber, dass die Leistungsinanspruchnahme tatsächlich erfolgte, der ambulante Pflegesachleistungsbetrag für den betreffenden Monat noch nicht für Sachleistungen eines ambulanten Pflege- oder Betreuungsdienstes ausgeschöpft ist und die Maximalgrenze für die Umwandlung von 40 v. H. nicht überschritten wird.
(3) Die Erstattung der Aufwendungen für die in Anspruch genommenen Angebote zur Unterstützung im Alltag erfolgt auf Nachweis entsprechender Aufwendungen. Eine Verwendung von maximal 40 v. H. des Pflegesachleistungsbetrages für Angebote zur Unterstützung im Alltag ist unabhängig von der Inanspruchnahme des Entlastungsbetrages nach § 45b Abs. 1 SGB XI. Somit kann der Umwandlungsanspruch nach § 45a Abs. 4 SGB XI entweder gleichzeitig, vor oder nach der Inanspruchnahme des Entlastungsbetrages nach § 45b Abs. 1 SGB XI genutzt werden.
Sofern sich der Pflegebedürftige für eine Art der Inanspruchnahme entschieden hat, ist er an diese Entscheidung für bereits erstattete Aufwendungen gebunden. Es erfolgt somit keine Rückabwicklung.
(4) Die Vergütungen für ambulante Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI sind vorrangig abzurechnen. Erst nach erfolgter Abrechnung der ambulanten Pflegesachleistung kann ermittelt werden, in welchem Umfang noch Mittel für die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag im Rahmen des § 45a Abs. 4 SGB XI zur Verfügung stehen.
Beispiel 1
Pflegebedürftiger des Pflegegrades 3 nimmt im März 2022 Pflegesachleistungen in Höhe von 950,00 EUR in Anspruch.
Ergebnis:
60 v. H. des Pflegesachleistungsbetrages sind 817,80 EUR. Der Pflegebedürftige hat für ambulante Pflegesachleistungen 950,00 EUR und damit mehr als 60 v. H. des Leistungsbetrages nach § 36 Abs. 3 SGB XI in Anspruch genommen. Der nicht für ambulante Pflegesachleistungen verwendete Betrag in Höhe von 413,00 EUR (1.363,00 EUR - 950,00 EUR) kann für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendet werden.
Beispiel 2
Pflegebedürftige des Pflegegrades 2 nimmt im April 2022 Pflegesachleistungen in Höhe von 250,00 EUR in Anspruch.
Ergebnis:
60 v. H. des Pflegesachleistungsbetrages sind 434,40 EUR. Der Pflegebedürftige hat für ambulante Pflegesachleistungen 250,00 EUR und damit weniger als 60 v. H des Leistungsbetrages § 36 Abs. 3 SGB XI in Anspruch genommen. Somit stehen für die Angebote zur Unterstützung im Alltag maximal 289,60 EUR (40 v. H. von 724,00 EUR) zur Verfügung.
Beispiel 3
Pflegebedürftiger des Pflegegrades 2 nimmt im Februar 2022 Pflegesachleistungen in Höhe von 450,00 EUR in Anspruch. Für die im Februar 2022 in Anspruch genommenen Angebote zur Unterstützung im Alltag in Höhe von 150,00 EUR reicht er im März 2022 einen Nachweis zur Erstattung der Aufwendungen ein. Im Januar 2022 und Februar 2022 hat er den Entlastungsbetrag nach § 45b Abs. 1 SGB XI nicht in Anspruch genommen.
Ergebnis:
60 v. H. des Pflegesachleistungsbetrages sind 434,40 EUR. Der Pflegebedürftige hat Pflegesachleistungen in Höhe von 450,00 EUR und damit mehr als 60 v. H. des Leistungsbetrags nach § 36 Abs. 3 SGB XI in Anspruch genommen. Somit stehen für die Angebote zur Unterstützung im Alltag maximal 274,00 EUR (724,00 EUR - 450,00 EUR) aus der Pflegesachleistung zur Verfügung.
Da der Pflegebedürftige in den Monaten Januar 2022 und Februar 2022 den Entlastungsbetrag nach § 45b Abs. 1 SGB XI nicht in Anspruch genommen hat, steht ihm dieser ebenfalls zur Erstattung der Aufwendungen für die in Anspruch genommenen Angebote zur Unterstützung im Alltag in Höhe von insgesamt 250,00 EUR (2 Monate x 125,00 EUR) zur Verfügung.
Der Pflegebedürftige kann wählen, ob er den Entlastungsbetrag nach § 45b Abs. 1 SGB XI oder den nicht verwendeten Pflegesachleistungsbetrag für die Erstattung der Aufwendungen verwendet.
Beispiel 4
Ein Pflegebedürftiger des Pflegegrades 3 nimmt im Mai 2022 Pflegesachleistungen in Höhe von 1.150,00 EUR in Anspruch. Im Juli 2022 reicht er einen Nachweis zur Erstattung von Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag für den Monat Mai 2022 in Höhe von 250,00 EUR ein. Der Leistungsanspruch nach § 45b Abs. 1 SGB XI ist für die Monate Januar 2022 bis Juni 2022 ausgeschöpft. Der Pflegebedürftige wünscht die vorrangige Inanspruchnahme des Entlastungsbetrages nach § 45b Abs. 1 SGB XI.
Ergebnis:
60 v. H. des Pflegesachleistungsbetrages sind 817,80 EUR. Der Pflegebedürftige hat Pflegesachleistungen in Höhe von 1.150,00 EUR und damit mehr als 60 v. H. des Leistungsbetrags nach § 36 Abs. 3 SGB XI in Anspruch genommen. Somit stehen für die Angebote zur Unterstützung im Alltag maximal 213,00 EUR (1.363,00 EUR - 1.150,00 EUR) zur Verfügung.
Für die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag steht im Juli 2022 der Entlastungsbetrag nach § 45b Abs. 1 SGB XI in Höhe von 125,00 EUR zur Verfügung. Die Aufwendungen der Angebote zur Unterstützung im Alltag betragen jedoch 250,00 EUR, so dass sie den zur Verfügung stehenden Entlastungsbetrag nach § 45b Abs. 1 SGB XI um 125,00 EUR übersteigen.
Da der Pflegebedürftige den Pflegesachleistungsbetrag nach § 36 Abs. 3 SGB XI im Mai 2022 nicht ausgeschöpft hat, kann er den nicht verwendeten Betrag zur Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag in Höhe von 125,00 Euro verwenden.
(5) Neben der Verwendung des in § 36 Abs. 3 SGB XI vorgesehenen Leistungshöchstbetrages des jeweiligen Pflegegrades für Angebote zur Unterstützung im Alltag kann der Pflegebedürftige ambulante Pflegesachleistungen und ein anteiliges Pflegegeld (Kombinationsleistung) in Anspruch nehmen. Für die Berechnung des anteiligen Pflegegeldes gilt der im Rahmen der Kombinationsleistung für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendete Leistungsbetrag nach § 36 SGB XI als Inanspruchnahme der Pflegesachleistung.
Beispiel 5
Kombinationsleistung bei einem Pflegebedürftigen des Pflegegrades 2. Er nimmt im Monat Februar 2022 ambulante Pflegesachleistungen in Höhe von 350,00 EUR in Anspruch. Für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendet er 150,00 EUR des Leistungshöchstbetrages nach § 36 Abs. 3 SGB XI.
Ergebnis:
60 v. H. des Pflegesachleistungsbetrages sind 434,40 EUR. Da der Pflegebedürftige insgesamt 69,06 v. H. (350,00 EUR + 150,00 EUR = 500,00 EUR von 724,00 EUR) des Leistungsbetrag nach § 36 Abs. 3 SGB XI für Pflegesachleistungen und die Erstattung von Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendet hat, hat er einen Anspruch auf anteiliges Pflegegeld in Höhe von 97,83 EUR (30,94 v. H. von 316,00 EUR).
(6) Unmittelbar nach der Abrechnung der Vergütungen für ambulante Pflegesachleistungen wird das anteilige Pflegegeld nach § 38 SGB XI ausgezahlt. Eine nachträgliche Kostenerstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag für den gleichen Abrechnungsmonat, ist mit dem bereits ausgezahlten anteiligen Pflegegeld zu verrechnen. Somit reduziert sich der Kostenerstattungsbetrag für Angebote zur Unterstützung im Alltag um das zu viel gezahlte anteilige Pflegegeld.
Beispiel 6
Kombinationsleistung bei einem Pflegebedürftigen des Pflegegrades 4. Im Monat Mai 2022 nimmt er Pflegesachleistungen in Höhe von 1.100,00 EUR in Anspruch. Im Juli reicht er einen Nachweis für Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag in Höhe von 250,00 EUR für den Monat Mai 2022 ein. Der Pflegebedürftige entscheidet sich für die Verwendung des Pflegesachleistungsbetrages.
| Sachleistungsanteil (1.100,00 EUR von 1.693,00 EUR) | = 64,97 v. H. |
| Geldleistungsanteil | = 35,03 v. H. |
Ergebnis:
Nachdem die Pflegekasse die Leistungen des ambulanten Pflegedienstes in Höhe von 1.100,00 EUR abgerechnet hat, überweist sie das anteilige Pflegegeld in Höhe von 255,02 EUR (35,03 v. H. von 728,00 EUR) an den Pflegebedürftigen.
Anteil der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag am Sachleistungsanspruch
| (250,00 EUR von 1.693,00 EUR) | = 14,77 v. H. |
Somit beträgt der Sachleistungsanteil für den Monat Mai 2022 insgesamt 79,74 v. H. (1.100,00 EUR + 250,00 EUR = 1.350,00 EUR von 1.693,00 EUR) des Leistungsbetrages nach § 36 Abs. 3 SGB XI. Damit reduziert sich jedoch der Geldleistungsanteil auf 20,26 v. H., so dass der Pflegebedürftige lediglich einen Anspruch auf Pflegegeld in Höhe von 147,49 EUR (20,26 v. H. von 728,00 EUR) hat. Da das anteilige Pflegegeld bereits ausgezahlt wurde, wird das zu viel gezahlte Pflegegeld in Höhe von 107,72 EUR (255,02 EUR - 147,30 EUR) mit der Erstattung der Aufwendungen für die Angebote zur Unterstützung im Alltag verrechnet. Die Pflegekasse erstattet dem Pflegebedürftigen die Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag in Höhe von insgesamt 142,28 EUR (250,00 EUR - 107,72 EUR).
(7) Anspruchsberechtigte, die ausschließlich Pflegegeld nach § 37 Abs. 1 SGB XI beziehen, können bis zu 40 v. H des in § 36 Abs. 3 SGB XI vorgesehenen Leistungshöchstbetrages des jeweiligen Pflegegrades für die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwenden. Der für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendete Leistungsbetrag nach § 36 SGB XI gilt als Inanspruchnahme der Pflegesachleistung. Von daher ist für die Berechnung des anteiligen Pflegegeldes die Kombinationsregelung nach § 38 SGB XI entsprechend anzuwenden (vgl. Erläuterungen zu § 38 SGB XI).
Beispiel 7
Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 3 beantragt im Februar 2022 die Verwendung des Pflegesachleistungsbetrages ab März. Im April 2022 reicht er einen Nachweis über Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag in Höhe von 350,00 EUR für den Monat März 2022 ein.
Ergebnis:
Die Pflegekasse hat für den Monat März 2022 an den Pflegebedürftigen ein Pflegegeld in Höhe von 545,00 EUR gezahlt. Da der für die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendete Leistungsbetrag nach § 36 Abs. 3 SGB XI als Pflegesachleistung gilt, ist die Kombinationsregelung des § 38 SGB XI anzuwenden.
| Sachleistungsanteil (350,00 EUR von 1.363,00 EUR) | = 25,68 v. H. |
| Geldleistungsanteil | = 74,32 v. H. |
Damit reduziert sich das bereits ausgezahlte Pflegegeld, so dass der Pflegebedürftige lediglich einen Anspruch auf Pflegegeld in Höhe von 405,04 EUR (74,32 v. H. von 545,00 EUR) hat. Da das Pflegegeld für den Monat März 2022 bereits ausgezahlt wurde, wird das zu viel gezahlte Pflegegeld in Höhe von 140,96 EUR (545,00 EUR - 405,04 EUR) mit der Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag verrechnet. Die Pflegekasse erstattet dem Pflegebedürftigen die Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag in Höhe von insgesamt 209,04 EUR (350,00 EUR - 140,96 EUR).
