Rechtsdatenbank
Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
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Zu § 43a SGB XI Tit. 3 RdSchr. vom 01.12.2021, Anspruchsvoraussetzungen und Zahlungsweise
Zu § 43a SGB XI Tit. 3 RdSchr. vom 01.12.2021
Gemeinsames Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI
Zu § 43a SGB XI – Pauschalleistungen für die Pflege von Menschen mit Behinderungen/ Inhalt der Leistung
Zu § 43a SGB XI Tit. 3 RdSchr. vom 01.12.2021 – Anspruchsvoraussetzungen und Zahlungsweise
(1) Anspruchsvoraussetzung für die Zahlung des Pauschalbetrages ist das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit mindestens des Pflegegrades 2.
(2) Der dem pflegebedürftigen Bewohner der Einrichtung i. S. d. § 71 Abs. 4 Nr. 1 SGB XI oder Räumlichkeiten i. S. d. § 71 Abs. 4 Nr. 3 SGB XI zustehende Leistungsbetrag ist von seiner Pflegekasse mit befreiender Wirkung unmittelbar an den Träger der Einrichtung bzw. der Räumlichkeit zu zahlen. Sofern auf Landesebene zwischen den Pflegekassen und den Trägern der Sozialhilfe Vereinbarungen nach § 13 Abs. 4 SGB XI geschlossen wurden, wonach die Pflegekasse den Leistungsbetrag direkt an den Träger der Sozialhilfe zahlt, können diese entsprechend weiter angewendet werden.
(3) Hinsichtlich der Berechnung und Zahlungsweise der Leistungsbeträge bei Einzug, Auszug oder Tod des Pflegebedürftigen, bei Abwesenheitszeiten sowie bei einem Wechsel der Einrichtungen i. S. d. § 71 Abs. 4 Nr. 1 SGB XI oder Räumlichkeiten i. S. d. § 71 Abs. 4 Nr. 3 SGB XI gelten die gleichen Grundsätze wie in der vollstationären Pflege (vgl. Ziffer 6 bis 8 zu § 43 SGB XI).
Beispiel 1
Ein Pflegebedürftiger des Pflegegrades 3 wird am 14.01. in eine Räumlichkeit i. S. d. § 71 Abs. 4 Nr. 3 SGB XI aufgenommen. Das tägliche Entgelt beträgt 89,53 EUR.
Berechnung des Entgelts:
vom 14.01. bis 31.01. = 18 Tage x 89,53 EUR = 1.611,54 EUR davon 15 v. H. = 241,73 EUR
Ermittlung des Leistungsanspruchs:
Da 15 v. H. des Entgelts in Höhe von 241,73 EUR den Pauschbetrag in Höhe von 266,00 EUR nicht übersteigt, kann der Betrag von 241,73 EUR zur Auszahlung gelangen.
Beispiel 2
Ein Pflegebedürftiger des Pflegegrades 2 befindet sich jeweils von Freitagmittag bis Sonntagabend im häuslichen Bereich. Das tägliche Entgelt in der Räumlichkeit beträgt 62,15 EUR. Während vorübergehender Abwesenheit wird ein reduziertes tägliches Entgelt in Höhe von 50,00 EUR - jeweils nur für den Samstag und den Sonntag - berechnet. In diesem Beispiel wird der Monat Januar 2020 zugrunde gelegt. Grundlage für die Berechnung sind jeweils die tatsächlichen Tage der Anwesenheit bzw. Abwesenheit.
Berechnung des Entgelts:
| 23 Tage x 62,15 EUR | = 1.429,45 EUR |
| 8 Tage x 50,00 EUR | = 400,00 EUR |
| 1.829,45 EUR | |
| davon 15 v. H. | = 274,42 EUR |
Ermittlung des Leistungsanspruchs:
Da 15 v. H. des Entgelts in Höhe von 274,42 EUR den monatlichen Pauschbetrag in Höhe von 266,00 EUR übersteigen, ist der Betrag auf 266,00 EUR begrenzt.
