Rechtsdatenbank
Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
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Zu § 43 SGB XI Tit. 10 RdSchr. vom 01.12.2021, Berechnung der pflegebedingten Aufwendungen bei Aufforderung der Pflegeeinrichtung, einen Höherstufungsantrag zu stellen
Zu § 43 SGB XI Tit. 10 RdSchr. vom 01.12.2021
Gemeinsames Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI
Zu § 43 SGB XI – Vollstationäre Pflege/Inhalt der Leistung
Zu § 43 SGB XI Tit. 10 RdSchr. vom 01.12.2021 – Berechnung der pflegebedingten Aufwendungen bei Aufforderung der Pflegeeinrichtung, einen Höherstufungsantrag zu stellen
Erhöht sich der Pflegebedarf des Pflegebedürftigen, sollte der Pflegebedürftige einen Antrag auf einen höheren Pflegegrad stellen, da die Pflegeeinrichtung Anspruch auf eine leistungsgerechte Vergütung hat, die dem Pflegeaufwand des Pflegebedürftigen nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit entspricht.
Die Pflegeeinrichtung kann den Pflegebedürftigen schriftlich auffordern einen Höherstufungsantrag bei seiner Pflegekasse zu stellen. Die Pflegeeinrichtung hat allerdings - ggf. anhand der Pflegedokumentation - gegenüber dem Pflegebedürftigen zu begründen, aus welchen Tatsachen heraus ein höherer Pflegeaufwand besteht. Die Aufforderung zur Stellung eines Antrages auf Höherstufung ist auch der Pflegekasse und ggf. dem zuständigen Träger der Sozialhilfe, sofern der Pflegebedürftige Leistungen des Trägers der Sozialhilfe erhält, zuzuleiten. Weigert sich der Pflegebedürftige einen Antrag auf Höherstufung bei seiner Pflegekasse zu stellen, kann die Pflegeeinrichtung dem Pflegebedürftigen oder dem Kostenträger (Träger der Sozialhilfe) ab dem ersten Tag des zweiten Monats nach der Aufforderung vorläufig den Pflegesatz nach dem nächst höheren Pflegegrad berechnen. Diese Regelung hält allerdings an dem Selbstbestimmungsrecht hinsichtlich der Antragstellung des Pflegebedürftigen fest. D. h. bei fortbestehender Verweigerung des Pflegebedürftigen, kann die Pflegekasse nur auf der Grundlage des aktuellen Leistungsbescheides die Leistungen gewähren (vgl. auch § 87a Abs. 3 Satz 2 SGB XI). Insofern kommt als o. g. Kostenträger nicht die Pflegekasse in Betracht.
Pflegebedürftige sollten im Rahmen der Beratung darauf hingewiesen werden, dass ihnen durch die Einführung des einrichtungseinheitlichen Eigenanteils nach § 84 Abs. 2 SGB XI durch die Höherstufung keine höheren Eigenanteile entstehen.
Beispiel 1
| Aufforderung zu einem Höherstufungsantrag am | 27. 01 |
Der Pflegebedürftige weigert sich, den Antrag zu stellen.
| Die Pflegeeinrichtung kann den nächst höheren | |
| Pflegegrad in Rechnung stellen ab | 01.03. |
Stellt der Pflegebedürftige, nach Aufforderung durch die Pflegeeinrichtung, einen Höherstufungsantrag, ist der MD oder ein von der Pflegekasse beauftragter Gutachter einzuschalten. Werden die Voraussetzungen für einen höheren Pflegegrad durch den MD oder den beauftragten Gutachter nicht bestätigt und lehnt die Pflegekasse auf der Grundlage des Gutachtens des MD oder des von ihr beauftragten Gutachters eine Höherstufung ab, hat die Pflegeeinrichtung dem Pflegebedürftigen den überzahlten Betrag unverzüglich zurückzuzahlen. Der Rückzahlungsbetrag ist mit wenigstens 5 v. H. zu verzinsen.
Beispiel 2
Erhebung der höheren pflegebedingten Aufwendungen durch die Pflegeeinrichtung vom 28.02. bis 30.04.
| Erhöhter Betrag insgesamt | 1.145,00 EUR |
| Begutachtung durch den MD, dass ein höherer | |
| Pflegegrad nicht vorliegt am | 19.04. |
| Verzinsung | 9,72 EUR |
| (1.145,00 EUR : 365 Tage x 62 x 5 : 100) | |
| Rückzahlungsbetrag insgesamt | 1.154,72 EUR |
Sofern die Voraussetzungen für einen höheren Pflegegrad vorliegen siehe Ziffer 9.
