Rechtsdatenbank
Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.

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Zu § 42 SGB XI Tit. 6 RdSchr. vom 01.12.2021, Zusammentreffen von Leistungen der Kurzzeitpflege, der vollstationären Pflege mit Zuschüssen zur stationären Hospizversorgung nach § 39a Abs. 1 SGB V
Zu § 42 SGB XI Tit. 6 RdSchr. vom 01.12.2021
Gemeinsames Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI
Zu § 42 SGB XI – Kurzzeitpflege
Zu § 42 SGB XI Tit. 6 RdSchr. vom 01.12.2021 – Zusammentreffen von Leistungen der Kurzzeitpflege, der vollstationären Pflege mit Zuschüssen zur stationären Hospizversorgung nach § 39a Abs. 1 SGB V
Stationäre Hospize sind selbständige Einrichtungen mit dem eigenständigen Versorgungsauftrag, für Patienten mit unheilbaren Krankheiten in der letzten Lebensphase palliativ-medizinische, palliativ-pflegerische, soziale sowie geistig-seelische Versorgung zu erbringen. Mit stationären Hospizen können Versorgungsverträge als stationäre Pflegeeinrichtung nach § 72 Abs. 1 SGB XI geschlossen werden, wenn die Voraussetzungen des § 71 SGB XI erfüllt sind, das Hospiz einen Versorgungsvertrag wünscht und das Einvernehmen nach § 72 Abs. 2 SGB XI hergestellt wird.
Versicherte, die in ihrer letzten Lebensphase zur palliativ-medizinischen Versorgung in ein stationäres Hospiz aufgenommen werden, haben bei Vorliegen der Voraussetzungen Anspruch auf einen Zuschuss nach § 39a Abs. 1 SGB V gegenüber ihrer Krankenkasse. Nach § 39a Abs. 1 Satz 3 SGB V sind diese Zuschüsse allerdings nachrangig gegenüber den Leistungen anderer Sozialleistungsträger. Leistungen anderer Sozialleistungsträger sind insbesondere die Leistungen nach dem SGB XI. Ausgehend von der Zielsetzung, dass Versicherte, die in einem stationären Hospiz aufgenommen werden, einer Krankenhausbehandlung nicht mehr bedürfen bzw. eine Versorgung im Haushalt oder in der Familie kurzfristig nicht realisierbar ist, handelt es sich bei einem Aufenthalt in einem Hospiz - auch wenn das Hospiz als stationäre Pflegeeinrichtung zugelassen ist - immer um eine vorübergehende Maßnahme. Dies ist vergleichbar mit der Zielsetzung der Kurzzeitpflege. Sofern die leistungsrechtlichen Voraussetzungen der §§ 42 und 43 SGB XI sowie des § 39a Abs. 1 SGB V vorliegen, sind bei Hospizaufenthalten vorrangig die Kurzzeitpflege und die vollstationäre Pflege auszuschöpfen. Dabei kann der Leistungsrahmen der Kurzeitpflege um den nicht in Anspruch genommenen Leistungsbetrag der Verhinderungspflege nach § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB XI erhöht werden. Für die Dauer der Kurzzeitpflege besteht ein Anspruch auf Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes nach § 37 Abs. 2 Satz 2 SGB XI für bis zu acht Wochen (vgl. Ziffer 2.2.3 zu § 37 SGB XI). Für den Aufnahme- und Entlassungstag wird das Pflegegeld in voller Höhe gezahlt (vgl. Ziffer 2.2.3 zu § 37 SGB XI).
Mit Inkrafttreten des Gesetzes zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung in Deutschland sind von den Krankenkassen seit 08.12.2015 95 v. H. der zuschussfähigen Kosten zu übernehmen. Die zuschussfähigen Kosten werden von den Vertragspartnern als tagesbezogene Bedarfssätze vereinbart. Zuschussfähig sind maximal die tatsächlich entstandenen Aufwendungen.
Beispiel 1
Ein Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 2 befindet sich vom 05.04.2022 bis 28.04.2022 in einem stationären Hospiz, in dem er verstirbt. Die Leistungen der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI sind im laufenden Kalenderjahr ausgeschöpft. Der Aufnahme- und Entlassungstag werden als je ein Tag bezuschusst (vgl. § 10 Abs. 7 der Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V).
Tagesbezogener Bedarfssatz des Hospizes | 315,50 EUR |
./. Eigenleistung des Hospizes (5 v. H.) | 15,78 EUR |
= zuschussfähiger Betrag | 299,72 EUR |
Das Hospiz ist zugleich als stationäre Pflegeeinrichtung zugelassen. | |
Rechnung des Hospizes in Höhe von | 7.193,28EUR |
(24 Tage x 299,72 EUR) | |
Leistung der Pflegekasse nach § 42 Abs. 3 Satz 3 SGB XI | |
(60 v. H. von 299,72 EUR = 179,83 EUR | |
vom 05.04. bis 14.04. = 10 Tage x 179,83 EUR | = 1.798,30 EUR |
begrenzt auf 1.774,00 EUR | |
Leistung der Pflegekasse nach § 43 SGB XI | |
(vom 15.04. bis 28.04. = 14 Tage x 299,72 EUR = 4.196,08 EUR) | |
begrenzt auf | 770,00 EUR |
Gesamtleistung der Pflegekasse | 2.544,00 EUR |
Leistung der Krankenkasse nach § 39a Abs. 1 SGB V | |
(24 Tage x 299,72 EUR =7.193,28 EUR - 2.544,00 EUR) | 4.649,28 EUR |
Für die Zeit der Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI wird ein hälftiges Pflegegeld gezahlt. Am 05.04. (erster Tag) erfolgt die Zahlung des vollen Pflegegeldes und für den Zeitraum vom 06.04. bis 14.04. ein hälftiges Pflegegeld. Da der Versicherte am 28.04. verstorben ist, wird für den Zeitraum vom 28.04. bis 30.04. volles Pflegegeld gezahlt.
Beispiel 2
Ein Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 3 befindet sich vom 04.05. bis 18.05. in einem stationären Hospiz, in dem er verstirbt. Die Leistungen der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI sind im laufenden Kalenderjahr noch nicht ausgeschöpft. Der Aufnahme- und Entlassungstag werden als je ein Tag bezuschusst (vgl. § 10 Abs. 7 der Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V).
Tagesbezogener Bedarfssatz des Hospizes | 296,10EUR |
Es erfolgt kein Abzug von 5 v. H., da mit dem Hospiz der Mindestzuschuss vereinbart wurde (9 v. H. der monatlichen Bezugsgröße 2021 in Höhe von 3.290,00 EUR) | |
Das Hospiz ist zugleich als stationäre Pflegeeinrichtung zugelassen. | |
Rechnung des Hospizes in Höhe von | 4.441,50 EUR |
(15Tage x 296,10 EUR) | |
Leistung der Pflegekasse nach § 42 Abs. 3 Satz 3 SGB XI i. V. m. § 42 Abs. 2 Satz 3 SGB XI | |
(60 v. H. von 296,10 EUR = 177,66 EUR vom 04.05.2022 bis 18.05.2022 = 15 Tage x 177,66 EUR = 2.664,00 EUR), begrenzt auf | 2.664,90 EUR |
Gesamtleistung der Pflegekasse | 2.664,90 EUR |
Leistung der Krankenkasse nach § 39a Abs. 1 SGB V | |
(15 Tage x 296,10 EUR = 4.441,50 EUR - 2.664,90 EUR) | 1.776,60 EUR |
Für die Zeit der Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI wird ein hälftiges Pflegegeld gezahlt. Am 04.05.2022 (erster Tag) erfolgt die Zahlung des vollen Pflegegeldes und für den Zeitraum vom 05.05. bis 17.05. ein hälftiges Pflegegeld. Da der Versicherte am 18.05. verstorben ist, wird für den Zeitraum vom 18.05.2022 bis 31.05.2022 volles Pflegegeld gezahlt.
Beispiel 3
Ein Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 2 befindet sich vom 05.04.2022 bis 28.04.2022 in einem stationären Hospiz, in dem er verstirbt. Die Leistungen der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI sind im laufenden Kalenderjahr noch nicht ausgeschöpft. Der Aufnahme- und Entlassungstag werden als je ein Tag bezuschusst (vgl. § 10 Abs. 7 der Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V).
Tagesbezogener Bedarfssatz des Hospizes | 327,23 EUR |
./. Eigenleistung des Hospizes (5 v. H.) | 16,36 EUR |
= zuschussfähiger Betrag (allgemeine Vergütungsklasse) | 310,87 EUR |
Das Hospiz ist zugleich als stationäre Pflegeeinrichtung zugelassen. | |
Die pflegebedingten Aufwendungen im Pflegegrad 2 betragen | 80,00 EUR |
Rechnung des Hospizes in Höhe von | 7.460,88 EUR |
(24 Tage x 310,87 EUR) | |
Leistung der Pflegekasse nach § 42 Abs. 2 Satz 2 SGB XI i. V. m. § 42 Abs. 2 Satz 3 SGB XI | |
(vom 05.04.2022 bis 28.04.2022 = 24 Tage x 80,00 EUR = 1.920,00 EUR) | 1.920,00 EUR |
Gesamtleistung der Pflegekasse | 1.920,00 EUR |
Leistung der Krankenkasse nach § 39a Abs. 1 SGB V | |
(24Tage x 310,87 EUR = 7.460,88 EUR - 1.920,00 EUR) | 5.540,88 EUR |
Für die Zeit der Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI wird ein hälftiges Pflegegeld gezahlt. Am 05.04.2022 (erster Tag) erfolgt die Zahlung des vollen Pflegegeldes und für den Zeitraum vom 06.04.2022 bis 27.04.2022 ein hälftiges Pflegegeld. Da der Versicherte am 28.04. verstorben ist, wird für den Zeitraum vom 28.04.2022 bis 30.04.2022 volles Pflegegeld gezahlt.