Rechtsdatenbank
Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
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Zu § 37 SGB XI Tit. 2.2.2 RdSchr. vom 21.04.2020, Vier-Wochen-Regelung nach § 34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI
Zu § 37 SGB XI Tit. 2.2.2 RdSchr. vom 21.04.2020
Gemeinsames Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI
Zu § 37 SGB XI Tit. 2 – Leistungshöhe und Zahlungsweise → Zu § 37 SGB XI Tit. 2.2 – Kürzung des Pflegegeldes
Zu § 37 SGB XI Tit. 2.2.2 RdSchr. vom 21.04.2020 – Vier-Wochen-Regelung nach § 34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI
(1) Bei Durchführung einer vollstationären Krankenhausbehandlung/Maßnahme in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Abs. 2 SGB V erfolgt für die ersten vier Wochen keine Kürzung der Leistung. Die 4-Wochen-Frist beginnt mit dem Aufnahmetag. Bei einer Kürzung setzt die Leistung mit dem Entlassungstag wieder ein.
Entsprechend der Verfahrensweise bei vollstationärer Krankenhausbehandlung/ Maßnahme in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Abs. 2 SGB V besteht auch bei Inanspruchnahme von häuslicher Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V ein Anspruch auf Pflegegeld für bis zu vier Wochen.
Beispiel 1
Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 2
| vollstationäre Krankenhausbehandlung | vom 21.02. bis 25.03. |
Ergebnis:
Der 28. Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung fällt auf den 20.03. Für den Monat Februar ist ein Pflegegeld in Höhe von 316,00 EUR zu zahlen. Für die Zeit vom 01.03. bis 20.03. (20 Tage) ist Pflegegeld unter Berücksichtigung des § 34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI zu zahlen. Vom 21.03. bis 24.03. ruht der Anspruch nach § 34 Abs. 2 SGB XI. Vom 25.03. bis 31.03. (7 Tage) wird wieder Pflegegeld geleistet. Insoweit wird ein Pflegegeld in Höhe von 284,40 EUR (316,00 EUR x 27 : 30) ausgezahlt.
Sofern die Pflegebedürftigkeit während der vollstationären Krankenhausbehandlung/ Maßnahme in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Abs. 2 SGB V festgestellt wird und auch erst ab diesem Zeitpunkt vorliegt, kann eine Zahlung des Pflegegeldes erst ab dem Tag vorgenommen werden, ab dem sich der Pflegebedürftige wieder in seiner häuslichen Umgebung befindet.
Wird hingegen während der vollstationären Krankenhausbehandlung/ Maßnahme in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Abs. 2 SGB V das Vorliegen eines höheren Pflegegrades festgestellt, wird das Pflegegeld in Höhe des festgestellten höheren Pflegegrades rückwirkend vom Zeitpunkt der Änderung der tatsächlichen Verhältnisse gezahlt.
Beispiel 2
Pflegegeldbezieher des Pflegegerades 2
| Vollstationäre Krankenhausbehandlung | vom 02.05. bis 03.06. |
| Antrag auf Höherstufung | am 08.05. |
| Begutachtung durch den MDK | am 16.05. |
Pflegegrad 3 liegt vor seit 02.05.
Ergebnis:
Pflegegeld ist bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung für vier Wochen weiterzuzahlen. Der 28. Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung fällt auf den 29.05. Im Mai ist für den 01.05. ein Pflegegeld nach dem Pflegegrad 2 in Höhe von 10,53 EUR (316,00 EUR x 1 : 30) zu zahlen. Aufgrund der Höherstufung in den Pflegegrad 3 ist von dem Zeitpunkt der Änderung der tatsächlichen Verhältnisse vom 02.05. bis 29.05. ein Pflegegeld nach dem Pflegegrad 3 in Höhe von 508,67 EUR (545,00 EUR x 28 : 30) zu zahlen.
Beispiel 3
Pflegegeldbezieher des Pflegegerades 2
| Vollstationäre Krankenhausbehandlung | vom 02.05. bis 03.06. |
| Antrag auf Höherstufung | am 08.05. |
| Begutachtung durch den MDK | am 16.05. |
Pflegegrad 3 liegt vor seit 06.05.
Ergebnis:
Pflegegeld ist bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung für vier Wochen weiterzuzahlen. Der 28. Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung fällt auf den 29.05. Im Mai ist für den 01.05. bis 05.05. ein Pflegegeld nach dem Pflegegrad 2 in Höhe von 52,67 EUR (316,00 EUR x 5 : 30) zu zahlen. Aufgrund der Höherstufung in den Pflegegrad 3 ist von dem Zeitpunkt der Änderung der tatsächlichen Verhältnisse vom 06.05. bis 29.05. ein Pflegegeld nach dem Pflegegrad 3 in Höhe von 436,00 EUR (545,00 EUR x 24 : 30) zu zahlen.
(3) Tritt ein Tatbestand (z. B. Maßnahme in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Abs. 2 SGB V) zu einem anderen (z. B. vollstationäre Krankenhausbehandlung) hinzu oder schließt er sich an, hat das zur Folge, dass die Günstigkeitsregelung nur einmal Anwendung findet.
Beispiel 4
Pflegegeld des Pflegegrades 3
| vollstationäre Krankenhausbehandlung | vom 01.02. bis 07.02. |
| Maßnahme in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung | vom 07.02. bis 04.03. (kein Schaltjahr) |
Ergebnis:
Der Tatbestand der vollstationären Krankenhausbehandlung ist nicht für sich allein, sondern nur im Zusammenhang mit der stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation zu sehen.
Eine Kürzung des Pflegegeldes erfolgt daher ab dem 29. Tag der einheitlich zu wertenden Unterbrechungstatbestände (01.03.).
Ab dem 04.03. - letzter Tag der Maßnahme in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung - ist die Pflegegeldzahlung wieder aufzunehmen.
Beispiel 5
Pflegegeld des Pflegegrades 4
| vollstationäre Krankenhausbehandlung | vom 01.03. bis 14.03. (14 Tage) |
Häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V vom 15.03. bis 11.04. (28 Tage)
Ergebnis:
Der Tatbestand der vollstationären Krankenhausbehandlung ist nicht für sich allein, sondern im Zusammenhang mit der häuslichen Krankenpflege zu werten.
Eine Kürzung des Pflegegeldes erfolgt daher ab dem 29. Tag der einheitlich zu wertenden Unterbrechungstatbestände (29.03.).
Ab dem 11.04. - letzter Tag der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V - ist die Pflegegeldzahlung wieder aufzunehmen.
(4) In Fällen, in denen nach einer vollstationären Krankenhausbehandlung eine Anschlussrehabilitation in einer Einrichtung nach § 107 Abs. 2 SGB V durchgeführt wird und diese sich nicht direkt an die vollstationäre Krankenhausbehandlung anschließt, ist von zwei Tatbeständen auszugehen.
Beispiel 6
Teil 1
Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 2
| vollstationäre Krankenhausbehandlung | vom 17.10. bis 27.11. (42 Tage) |
| Anschlussrehabilitation in einer Einrichtung nach § 107 Abs. 2 SGB V | vom 10.12. bis 04.01. (26 Tage) |
Ergebnis:
Der Tatbestand der vollstationären Krankenhausbehandlung ist für sich alleine zu sehen, da die Anschlussrehabilitation sich nicht direkt anschließt.
Eine Kürzung des Pflegegeldes erfolgt ab dem 14.11. (29. Tag). Ab dem 27.11. - letzter Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung - ist die Pflegegeldzahlung wieder aufzunehmen. Für die Zeit der Anschlussrehabilitation ist keine Kürzung des Pflegegeldes vorzunehmen.
Teil 2
Die Anschlussrehabilitation wird statt bis zum 04.01. bis zum 18.01. (länger als 28 Tage) durchgeführt. Eine Kürzung des Pflegegeldes erfolgt ab dem 07.01. Ab dem 18.01. - letzter Tag der Anschlussrehabilitation - ist die Pflegegeldzahlung wieder aufzunehmen.
(5) Für die "Weiterzahlung" des Pflegegeldes ist es Voraussetzung, dass vor dem vollstationären Krankenhausaufenthalt/ Maßnahme in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Abs. 2 SGB V / der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V Anspruch auf Zahlung des Pflegegeldes bestand.
Red. Hinweis zur Geltungsdauer
Außer Kraft am 1. Januar 2022 durch das Gemeinsame Rundschreiben vom 1. Dezember 2021
