37.1 Zu Absatz 1

¹Aufwendungen für eine Pflegeberatung werden vom Träger der Pflegeberatung gegenüber der Festsetzungsstelle in Rechnung gestellt und sind direkt an diesen zu zahlen, wenn die Pflegeberatung für eine beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Person erfolgte und die Voraussetzungen nach Nummer 1 oder Nummer 2 erfüllt sind. ²Über die zur Rechnungsstellung berechtigten Träger der Pflegeberatung sowie die Höhe der Beratungsgebühr wird das BMI gesondert durch Rundschreiben informieren. ³Bis dahin besteht für die Festsetzungsstellen keine Veranlassung zur Zahlung.

37.2 Zu Absatz 2

37.2.1 Pflegebedürftig im Sinne des § 14 des Elften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XI) sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

37.2.2 Krankheiten oder Behinderungen sind:

• Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat,

• Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane,

• Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen.

37.2.3 ¹Hilfe besteht in der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder in Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen. ²Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen sind im Bereich

• der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung,

• der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,

• der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung,

• der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.

37.2.4 Bei Kindern ist der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend.

37.2.5 Der Umfang des beihilfefähigen Pflegeaufwandes ist abhängig von der Zuordnung zu einer der drei Pflegestufen nach § 15 Absatz 1 Satz 1 SGB XI:

37.2.6 ¹Die Voraussetzungen des § 45a SGB XI sind erfüllt, wenn für Pflegebedürftige in häuslicher Pflege, bei denen neben dem Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung gegeben ist. ²Dies sind

• Pflegebedürftige mit einer Pflegestufe sowie

• Personen, die einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung haben, der nicht das Ausmaß der Pflegestufe I erreicht,

mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, bei denen im Rahmen der Begutachtung nach § 18 SGB XI als Folge der Krankheit oder Behinderung Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens festgestellt worden sind, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz geführt haben.

37.2.7 ¹Dem Antrag auf Beihilfe sind Nachweise über die Zuordnung zu einer Pflegestufe nach § 15 Absatz 1 Satz 1 SGB XI sowie ggf. über das Vorliegen eines erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarfs nach § 45a SGB XI beizufügen. ²Für Versicherte der privaten oder sozialen Pflegeversicherung hat die Versicherung die Pflegebedürftigkeit und die Pflegestufe sowie ggf. das Vorliegen eines erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarfs feststellen zu lassen (gesetzliche Verpflichtung). ³Diese Feststellungen sind auch für die Festsetzungsstelle maßgebend und dieser von der Antragstellerin oder dem Antragsteller zugänglich zu machen (zum Beispiel Abschrift des Gutachtens, ggf. schriftliche Leistungszusage der Versicherung). ⁴Ohne einen derartigen Nachweis ist eine Bearbeitung des Antrages nicht möglich (vgl. § 22 VwVfG). ⁵Entsprechendes gilt für das Vorliegen eines außergewöhnlich hohen Pflegeaufwandes bei Schwerstpflegebedürftigen.

37.2.8 ¹Besteht keine Pflegeversicherung, hat die Festsetzungsstelle ein Gutachten einzuholen, aus dem die Pflegebedürftigkeit, die Zuordnung zu einer Pflegestufe nach § 15 Absatz 1 Satz 1 SGB XI sowie das Vorliegen eines ggf. erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarfs nach § 45a SGB XI hervorgehen. ²Die Beihilfe zu den pflegebedingten Aufwendungen wird entsprechend dem Bemessungssatz für die pflegebedürftige Person nach § 46 gewährt.

37.2.9 Erhebt die beihilfeberechtigte Person gegen einen Beihilfebescheid Widerspruch mit der Begründung, die von der Pflegeversicherung anerkannte Pflegestufe sei zu niedrig, ist der Widerspruch zwar zulässig, jedoch ist die Entscheidung bis zum Eintritt der Rechtskraft der Feststellung der Pflegeversicherung auszusetzen; sodann ist unter Berücksichtigung der rechtskräftigen Feststellung der Pflegeversicherung über den Widerspruch zu entscheiden.

37.2.10 ¹Die Beschäftigung und Betreuung zum Beispiel in einer Werkstatt für Behinderte ist keine Pflege im Sinne des § 37. ²Werkstattgebühren und Versicherungsbeiträge für Behinderte sind deshalb nicht beihilfefähig. ³Ebenfalls nicht beihilfefähig sind die Aufwendungen, die durch einen zur Erfüllung der Schulpflicht vorgeschriebenen Förderschulunterricht entstehen (zum Beispiel Fahrkosten).