Rechtsdatenbank
Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
Tit. I.1.2.2 RdSchr. 15e, Zuletzt vor dem Leistungsbezug privat krankenversichert
Tit. I.1.2.2 RdSchr. 15e
Gemeinsames Rundschreiben betr. Versicherungs-, Beitrags- und Melderecht der Bezieher von Arbeitslosengeld II
Tit. I.1 – Krankenversicherung → Tit. I.1.2 – Ausschluss der Versicherungspflicht bzw. der Familienversicherung nach § 5 Abs. 5a SGB V
Tit. I.1.2.2 RdSchr. 15e – Zuletzt vor dem Leistungsbezug privat krankenversichert
(1) Nach § 5 Abs. 5a Satz 1 erste Alternative SGB V ist die Versicherungspflicht für diejenigen Bezieher von Arbeitslosengeld II ausgeschlossen, die zuletzt vor dem Leistungsbezug privat krankenversichert waren. Das gilt unabhängig davon, worauf die private Krankenversicherung beruhte (reguläres Versicherungsvertragsverhältnis, Versicherung im Standardtarif, Versicherung im Basistarif) oder welche Stellung im Erwerbsleben der Versicherte vor dem Bezug von Arbeitslosengeld II oder bei Beginn des Bezugs von Arbeitslosengeld II hatte. Deshalb sind nicht nur hauptberuflich selbstständig Tätige oder Beamte von der Versicherungspflicht ausgeschlossen, wenn sie zuletzt vor dem Beginn des Bezugs von Arbeitslosengeld II privat krankenversichert waren, sondern auch solche Bezieher von Arbeitslosengeld II, die zuletzt vor dem Leistungsbezug privat krankenversichert und nicht erwerbstätig waren.
Beispiel 1:
Ein hauptberuflich selbstständig Erwerbstätiger erhält ab 01.02.2016 Arbeitslosengeld II in Form von Leistungen für Unterkunft nach § 22 SGB II. Die Ehefrau erhält ebenfalls Arbeitslosengeld II. Das 14-jährige Kind hat Anspruch auf Sozialgeld. Alle Personen sind bereits unmittelbar vor Beginn des Arbeitslosengeldes II privat krankenversichert gewesen.
Lösung:
Sowohl der hauptberuflich selbstständig Erwerbstätige als auch die Ehefrau werden nicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB II versicherungspflichtig, da sie zuletzt vor dem Leistungsanspruch privat krankenversichert waren. Das Kind unterliegt bereits deshalb nicht der Versicherungspflicht, da der Bezug von Sozialgeld nicht zur Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB II führt.
Hinweis: Mit Vollendung des 15. Lebensjahres erhält das Kind Arbeitslosengeld II für erwerbsfähige Personen. Die Versicherungspflicht ist dann auch für das Kind nach § 5 Abs. 5a SGB V ausgeschlossen, da es zuletzt vor dem Beginn des Bezugs von Arbeitslosengeld II privat krankenversichert war.
Beispiel 2:
Wie Beispiel 1. Allerdings ist die Ehefrau unmittelbar vor Beginn des Arbeitslosengeldes II freiwillig gesetzlich krankenversichert. Das Kind ist über die Mitgliedschaft der Mutter familienversichert.
Lösung:
Für den hauptberuflich selbstständig Erwerbstätigen besteht für die gesamte Dauer des Bezugs von Arbeitslosengeld II (selbst dann, wenn er die hauptberuflich selbstständige Tätigkeit aufgibt) wegen § 5 Abs. 5a SGB V weder Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V noch eine Familienversicherung nach § 10 SGB V. Die Ehefrau ist nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V versicherungspflichtig; die freiwillige Mitgliedschaft endet gemäß § 191 Nr. 2 SGB V. Das Kind ist nach § 10 SGB V über die Mitgliedschaft der Mutter weiterhin familienversichert.
Hinweis: Mit Vollendung des 15. Lebensjahres erhält das Kind Arbeitslosengeld II für erwerbsfähige Personen und ist versicherungspflichtig nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V.
(2) Eine vorangegangene private Anwartschaftsversicherung schließt die Versicherungspflicht als Bezieher von Arbeitslosengeld II nicht aus, unabhängig davon, ob sie neben einer gesetzlichen Krankenversicherung oder allein bestand.
(3) Das Tatbestandsmerkmal "zuletzt privat krankenversichert" ist dann erfüllt, wenn zuletzt vor dem Beginn des Bezugs von Arbeitslosengeld II tatsächlich eine private Krankenversicherung bestand. Nicht maßgebend ist, wie lange diese Versicherung vor dem Beginn des Leistungsbezugs liegt.
(4) Eine zuletzt im Ausland bestandene private Krankenversicherung führt dann zur Anwendung des § 5 Abs. 5a SGB V, wenn diese in einem anderen Mitgliedstaat der EU oder des EWR oder in der Schweiz bestand. In diesem Fall findet eine Gleichstellung des Sachverhalts im Ausland (hier: private Krankenversicherung) nach Artikel 5 Buchstabe b VO (EG) 883/2004 statt.
(5) Ebenso wird die Erfüllung des Tatbestandsmerkmals "zuletzt privat krankenversichert" nicht dadurch beeinflusst, dass zu irgendeiner Zeit zwischen dem Ende der privaten Krankenversicherung und dem Beginn des Leistungsbezugs eine Absicherung für den Krankheitsfall in einem besonderen Sicherungssystem vorlag. Eine derartige Absicherung ist z. B. bei folgenden Ansprüchen gegeben:
Anspruch auf freie Heilfürsorge (z. B. Zeitsoldaten),
Übernahme der Krankenbehandlung nach § 264 Abs. 2 SGB V von Empfängern von Leistungen nach dem 3. bis 9. Kapitel des SGB XII, von Empfängern laufender Leistungen nach § 2 Asylbewerberleistungsgesetz und von Empfängern von Krankenhilfeleistungen nach dem SGB VIII,
Anspruch auf Gesundheitsfürsorge nach dem Strafvollzugsgesetz oder auf sonstige Gesundheitsfürsorge,
Anspruch auf Heil- oder Krankenbehandlung nach dem BVG, dem BEG oder vergleichbaren gesetzlichen Regelungen, wenn die Heilbehandlung auch für sog. Nichtschädigungsfolgen gewährt wird,
Anspruch bei der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten,
Anspruch bei der Postbeamtenkrankenkasse.
(6) Genauso ist das Tatbestandsmerkmal "zuletzt privat krankenversichert" erfüllt, wenn die Person sich in der Zwischenzeit in einem Staat außerhalb der EU, des EWR und der Schweiz aufgehalten hat, in dieser Zeit nicht dem deutschen Krankenversicherungsrecht unterlag und zuletzt vor diesem Auslandsaufenthalt in Deutschland oder in einem Mitgliedstaat der EU oder des EWR oder in der Schweiz privat krankenversichert war.
(7) Die vorgenannten Zeiten der Absicherung in einem besonderen Sicherungssystem oder des Aufenthalts in einem Staat außerhalb der EU, EWR und der Schweiz werden bei der Beurteilung des Ausschlusses von der Versicherungspflicht nicht berücksichtigt.
