Rechtsdatenbank
Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.

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Zu § 13 SGB V Tit. 3 RdSchr. 03o, Beratung
Zu § 13 SGB V Tit. 3 RdSchr. 03o
Gemeinsames Rundschreiben zum GMG; hier: Leistungsrechtliche Vorschriften
Zu § 13 Abs. 2, 4 bis 6 SGB V
Zu § 13 SGB V Tit. 3 RdSchr. 03o – Beratung
(1) und (2) . . .
(3) Für die Wahlentscheidung der Versicherten . . . könnten - ausgehend von der individuellen Satzungsbestimmung - insbesondere folgende Aspekte sein:
Gültigkeit der Kostenerstattung für die Inanspruchnahme sämtlicher Leistungen; es sei denn, eine Beschränkung . . . wurde gewählt,
Inanspruchnahmemöglichkeit nur von Vertragspartnern der Krankenkasse; nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse Inanspruchnahme auch von Leistungserbringern, mit denen keine Vertragsbeziehungen bestehen, die aber zu den als mögliche Vertragsleistungserbringer genannten Berufsgruppen/Institutionen (damit Ausschluss der Inanspruchnahme z. B. von Heilpraktikern) gehören, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist,
keine Leistungsinanspruchnahmemöglichkeit von Leistungserbringern, die kollektiv auf eine Zulassung verzichtet haben (§ 95b Abs. 3 Satz 1 SGB V),
Bindung an die Wahl der Kostenerstattung für mindestens ein [jetzt] Kalendervierteljahr,
Begrenzung der Kostenerstattung ausschließlich auf zugelassene Vertragsleistungen,
Begrenzung des Umfangs der Kostenerstattung bis zur Sachleistungshöhe (damit insbesondere erhebliche Eigenanteile der Versicherten durch Privatliquidation der Leistungserbringer im ambulanten Bereich - z. B. Ansatz des bis zu 2,3fachen der GOÄ - und im stationären Bereich - abhängig von den gewählten Leistungen der besonderen Unterbringung bzw. Chefarztbehandlung - möglich),
Höhe der Abschläge für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen sowie Hinweise auf gesetzliche Zuzahlungen,
Verfahrensregelungen (hier sind insbesondere die individuellen [richtig] satzungsmäßigen Bestimmungen etwa zur vorgesehenen formellen Wahl der Kostenerstattung bzw. zur Beendigung dieses Verfahrens wie auch die konkreten Höhen der Abschläge für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen bedeutsam).