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Zu § 16 SGB IX Tit. 8 RdSchr. 01g, Erstattung nach den §§ 102 ff. SGB X bei Unzuständigkeit des erstangegangenen Rehabilitationsträgers
Zu § 16 SGB IX Tit. 8 RdSchr. 01g
Gemeinsames Rundschreiben betr. SGB IX; hier: Auswirkungen in der gesetzlichen Krankenversicherung
Zu § 16 SGB IX
Zu § 16 SGB IX Tit. 8 RdSchr. 01g – Erstattung nach den §§ 102 ff. SGB X bei Unzuständigkeit des erstangegangenen Rehabilitationsträgers
(1) In Fällen der Unzuständigkeit des erstangegangenen Rehabilitationsträgers kann dieser einen Erstattungsanspruch gegen den eigentlich zuständigen Rehabilitationsträger geltend machen, wenn die Tatbestandsmerkmale der §§ 103 oder 104 SGB X erfüllt sind.
(2) Nach § 103 SGB X kann der erstangegangene Rehabilitationsträger einen Erstattungsanspruch gegen den eigentlich zuständigen Rehabilitationsträger geltend machen, wenn der trägerspezifische Anspruch auf Rehabilitation durch Eintritt eines gesetzlichen Ausschlussgrundes nachträglich entfallen ist.
(3) Darüber hinaus kann der erstangegangene Rehabilitationsträger einen Erstattungsanspruch nach § 104 SGB X gegen den eigentlich zuständigen Rehabilitationsträger geltend machen, wenn er den Antrag nicht innerhalb von zwei Wochen nach Eingang weitergeleitet hat, weil er nach vorangegangener Prüfung seine Zuständigkeit irrtümlich angenommen hat und sich im Nachhinein seine Unzuständigkeit herausstellt.
(4) Hat die Krankenkasse Leistungen erbracht und stellt sich die nachträgliche Zuständigkeit eines Rehabilitationsträgers heraus, der die Leistung aufgrund der Ursache der Behinderung zu erbringen hat (z.B. Träger der Unfallversicherung), erfolgt eine Erstattung gemäß § 16 Abs. 1 SGB IX analog. Der Umfang des Erstattungsanspruchs richtet sich nach den für den erstattungsberechtigten Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften. Ein Anspruch auf Verwaltungskostenpauschale nach § 16 Abs. 3 SGB IX besteht nicht (vgl. § 72 Abs. 5 Gemeinsame Empfehlung "Reha-Prozess").
(5) Hat der erstangegangene Rehabilitationsträger in Kenntnis seiner Unzuständigkeit den Antrag nicht weitergeleitet und geleistet, hat er hingegen keinen Erstattungsanspruch.
Beispiel:
Eingang eines Antrags auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bei der Krankenkasse am 20.05.2019
Der Versicherte steht noch im Erwerbsleben und aus dem Antrag geht eindeutig hervor, dass die Leistung zur medizinischen Rehabilitation zur Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit erbracht werden soll; die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen der Rentenversicherung sind erfüllt.
2-Wochen-Frist nach Absatz 1 verläuft vom 21.05.2019 bis 03.06.2019
Die Krankenkasse bewilligt dem Versicherten mit Bescheid vom 27.05.2019 eine ambulante Leistung zur medizinischen Rehabilitation.
Erst im Nachhinein stellt sie fest, dass nicht sie, sondern der Träger der Rentenversicherung zuständig gewesen wäre.
(6) Da die Krankenkasse den Antrag nicht weitergeleitet hat, obwohl ihr die hierzu maßgeblichen Informationen mit den Angaben im Antrag vorlagen, kann sie keinen Erstattungsanspruch gegenüber dem Rentenversicherungsträger geltend machen.
