Rechtsdatenbank
Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
Kur/Reha - Arten von Reha-Maßnahmen
Kur/Reha - Arten von Reha-Maßnahmen
Inhaltsübersicht
- 1.
- 2.
- 3.
Information
1. Begriffliche Unterschiede
Leistungen der gesetzlichen Rentenversicherung zur medizinischen Rehabilitation werden gewährt, wenn die Erwerbsfähigkeit erheblich gefährdet oder bereits gemindert ist; gemäß dem Grundsatz: Rehabilitation vor Rente. Die Voraussetzungen für Leistungen der gesetzlichen Rentenversicherung für medizinische Rehabilitationsmaßnahmen sind in § 15 SGB VI i.V.m. §§ 26 bis 31 SGB IX geregelt.
Dagegen ist die gesetzliche Krankenversicherung zuständig, wenn einer drohenden Behinderung oder Pflegebedürftigkeit vorgebeugt werden soll oder nach ihrem Eintritt eine Besserung erzielt oder eine Verschlimmerung verhütet werden soll; gemäß dem Grundsatz Rehabilitation vor Pflege. Die Voraussetzungen für Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung für medizinischen Vorsorgemaßnamen sind in § 23 SGB V, die für medizinische Rehabilitationsmaßnahmen in § 40 SGB V geregelt.
Der Begriff "medizinisch" bezieht sich auf Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen, nicht aber auf die berufliche oder soziale Rehabilitation (BT-Drs. 12/5263, S. 15).
Eine von einer privaten Versicherung durchgeführte Maßnahme der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation liegt vor, wenn sie die gleichen Ziele verfolgt, wie sie für die öffentlichrechtlichen Sozailversicherungsträger gesetzlich vorgeschrieben ist.
Umgangssprachlich so genannte Kuren sind nach ihrer gesetzlich festgelegten Zielsetzung in erster Linie Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen. Mit den Vorsorgeleistungen sollen akute Krankheiten und drohende Behinderungen verhütet werden, wenn etwa die Gesundheit angegriffen oder ein Risikofaktor gegeben ist.
Dagegen ist der Begriff Rehabilitation gleichbedeutend mit dem Begriff der Wiedereingliederung. Es wird differenziert zwischen medizinischer und beruflicher Rehabilitation. Letztere dient der Rückkehr zum Arbeitsplatz, gemäß dem Grundsatz: "Rehabilitation vor Rente".
In § 9 EFZG wird das Begriffspaar der "Maßnahme der medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation" verwendet. Die im Einzelfall im Sozialrecht schwierige Abgrenzung der beiden Maßnahmen ist für die Entgeltfortzahlung ohne Bedeutung. Für den arbeitsrechtlichen Anspruch auf Entgeltfortzahlung genügt die Feststellung, dass eine der beiden Maßnahmen entsprechend gesetzlicher Vorgaben bewilligt bzw. angeordnet und durchgeführt worden ist.
2. Medizinische Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen
Es gibt verschiedene medizinische Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen. Als wichtigste sind hier zu nennen:
Ambulante Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen,
Stationäre Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen,
Anschlussheilbehandlungen und
Mutter-Kind- bzw. Vater-Kind-Maßnahmen.
Diese verschiedenen Maßnahmen stellen sich im Einzelnen wie folgt dar:
3. Einzeldarstellung der Maßnahmen
3.1 Ambulante Vorsorgemaßnahmen
Ambulante Vorsorgemaßnahmen werden bei weniger schwerwiegenden gesundheitlichen Problemen von der gesetzlichen Krankenkasse erbracht, wenn die gesundheitlichen Störungen mit einer ambulanten ärztlichen Behandlung unter Einsatz von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln nicht behoben werden können (§ 23 Abs. 1 SGB V).
Diese Vorsorgemaßnahmen dürfen nur in anerkannten Kurorten/Heilbädern angewendet werden. Umgangssprachlich redet man auch von "Badekuren". Gem. § 23 Abs. 2 SGB V kann die Krankenkasse in ihrer Satzung einen Zuschuss bis zu 16 EUR täglich, bei versicherten chronisch kranken Kleinkindern bis zu 25 EURtäglich zu den sonstigen Kosten gewähren, so etwa für die von den Versicherten aus eigenen Mitteln zu bezahlende Unterkunft.
Hinweis:
Eine ambulante Maßnahme führt nur dann zu einem Entgeltfortzahlungsanspruch, wenn die Maßnahme durch eine Einrichtung der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation gem. § 107 Abs. 2 SGB V durchgeführt wird (BAG, 25.05.2016 - 5 AZR 298/15).
Gem. § 23 Abs. 5 SGB V trägt die Krankenkasse die Kosten einer ambulanten Vorsorgemaßnahme nur einmal binnen dreier Jahre, es sei denn, eine erneute Kur ist vor Ablauf der Frist "aus medizinischen Gründen dringend erforderlich".
3.2 Ambulante Rehabilitationsmaßnahmen
Im Gegensatz zu Vorsorgeleistungen werden Rehabilitationsmaßnahmen dann verordnet, wenn schon eine akute Erkrankung gegeben ist. Der Versicherte wohnt im Rahmen der ambulanten Rehabilittionsmaßnahme zu Hause und wird in einer Einrichtung in der Nähe des Wohnortes versorgt. Ist die Rentenversicherung Kostenträgerin, bestimmen sich die Leistungsvoraussetzungen nach den §§ 9 ff. SGB VI.
Hinweis:
Eine ambulante Maßnahme führt nur dann zu einem Entgeltfortzahlungsanspruch, wenn die Maßnahme durch eine Einrichtung der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation gem. § 107 Abs. 2 SGB V durchgeführt wird (BAG, 25.05.2016 - 5 AZR 298/15).
3.3 Stationäre Vorsorgemaßnahmen
Die stationäre Vorsorgemaßnahme dient der Prävention gegen schwere Gesundheitsstörungen, bei denen die ärztliche Behandlung, die Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln und eine ambulante Vorsorgekur nicht zum gewünschten Erfolg führt (§ 23 Abs. 4 SGB V).
Die Behandlung wird ganztägig in einer anerkannten Vorsorgeeinrichtung ("Kurklinik") vorgenommen, wobei nicht die ärztliche Behandlung den Schwerpunkt bildet, sondern die Anwendung von Heilmitteln, sowie Maßnahmen zur Verbesserung des Allgemeinzustandes oder der Gesundheitsberatung.
Gemäß § 23 Abs. 5 SGB V trägt die Krankenkasse nur einmal innerhalb von vier Jahren die Kosten einer stationären Vorsorgemaßnahme, wenn nicht schon früher eine neuerliche Leistung "aus medizinischen Gründen dringend erforderlich" ist.
3.4 Stationäre Rehabilitationsmaßnahmen
In gleicher Weise wie bei stationären Vorsorgekuren wird der Versicherte auch bei den stationären Reha-Maßnahmen ganztägig in einer anerkannten Reha-Einrichtung ("Kurklinik") therapiert.
Dies ist die "klassische" Form der "Kur", die vorrangig bei ausgeprägten Risikofaktoren und bei chronischen Gesundheitsstörungen Anwendung findet. Wenn die Rentenversicherung Kostenträgerin ist, folgen die Leistungsvoraussetzungen aus den §§ 9 ff. SGB VI.
Hinweis:
Eine stationäre Maßnahme führt aber nur dann zu einem Entgeltfortzahlungsanspruch, wenn die Maßnahme in einer Einrichtung erfolgt, in der Verpflegung und medizinische Anwendung erbracht werden und die tatsächliche Durchführung der Maßnahme die Lebensführung des Arbeitnehmers maßgeblich gestaltet (BAG, 19.01.2000 - 5 AZR 685/98)
3.5 Anschlussheilbehandlung
Die Anschlussheilbehandlung schließt sich direkt im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt an und zielt auf die Nachsorge von akuten Erkrankungen. In einer besonders spezialisierten Klinik können so z.B. verloren gegangene Fähigkeiten zurückgewonnen werden.
Die Anschlussheilbehandlung kann ambulant, stationär oder teilstationär durchgeführt werden. Geht der Anschlussheilbehandlung eine Operation voraus, so muss sie spätestens zwei Wochen nach Entlassung aus der Akutklinik beginnen.
Die stationäre Anschlussheilbehandlung dauert in der Regel drei Wochen und kann bei schweren Erkrankungen und nach Operationen (z.B. Krebs, Schlaganfall, Herzoperationen) und nach Unfällen durchgeführt werden.
3.6 Mutter-(oder Vater-)Kind-Maßnahmen
Um den besonderen Belangen von Eltern mit Kindern bei der Inanspruchnahme von medizinischen Vorsorgeleistungen gerecht zu werden, sind im SGB V medizinische Vorsorgeleistungen (§ 24 SGB V) und medizinische Rehabilitationsleistungen (§ 41 SGB V) für sie geregelt.
Versicherte Mütter oder Väter haben bei einem Anspruch auf medizinische Vorsorgeleistungen gem. § 23 Abs. 1 SGB V zugleich Anspruch auf Vorsorgeleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung; die Leistung kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden. Dies gilt auch für Vater-Kind-Maßnahmen in dafür geeigneten Einrichtungen.
3.7 Betreuung pflegender Angehöriger
Wenn pflegende Angehörige einen Reha-Aufenthalt in einer Klinik benötigen, und die weitere Pflege zu Hause während des Kuraufenthalts nicht organisieren können, sieht das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz mit Wirkung ab 01.01.2019 vor, dass Rehabilitationsmaßnahmen in Anspruch nehmende Angehörige ihre pflegebedürftigen Familienmitglieder in derselben Einrichtung betreuen lassen können.
Gem. § 40 Abs. 3 Sätze 2-5 SGB V haben sie Anspruch auf ärztliche Verordnung und können mit Genehmigung der Krankenkasse auch dann stationäre Rehabilitation zu erhalten, wenn vom medizinischen Gesichtspunkt her eine ambulante Versorgung ausreichend wäre.
Die pflegebedürftige Person kann gleichzeitig in der Rehaeinrichtung betreut werden. Andernfalls müssen Kranken-und Pflegekasse die Betreuung organisieren.
Rehabilitationsleistungen für erwerbstätige pflegende Angehörige liegen dabei weiterhin in der Verantwortung der gesetzlichen Rentenversicherung.
Siehe auch
