Rechtsdatenbank
Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
Müttergenesungskur - Vorsorgemaßnahme
Müttergenesungskur - Vorsorgemaßnahme
Normen
§ 24 SGB V
Gemeinsame Rundschreiben vom 09.12.1988, vom 21.12.1999, vom 26.11.2003 und vom 09.03.2007
Rehabilitations-Richtlinie vom 16.03.2004, zuletzt geändert am 19.12.2019, BAnz AT 17.03.2020 B3, in Kraft getreten am 18.03.2020
Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation durch den Vorstand des GKV-Spitzenverbandes als Richtlinie nach § 282 Abs. 2 Satz 3 SGB V, aktuelle Fassung vom 05.07.2018
Kurzinfo
Die Krankenkasse kann für Mütter und Väter auch Vorsorgeleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder in einer gleichartigen Einrichtung erbringen. Die Leistung kann auch in Form einer Mutter- bzw. Vater-Kind-Maßnahme erbracht werden.
Der Weg zur Mütter- oder Mutter-Kind-Kurmaßnahme nach den §§ 24, 41 SGB V
Kontaktaufnahme für ein Beratungsgespräch mit einer MGW-Beratungsstelle. Unter www.muettergenesungswerk.de sind die Beratungsstellen zu finden.
Das notwendige Attestformular für einen Kurantrag erhält man in der Beratungsstelle.
Arztbesuch, bei dem zu klären ist, ob die medizinischen Voraussetzungen für eine Kurmaßnahme zur Vorsorge oder Rehabilitation gegeben sind.
Vorbereitung des Kurantrags für eine Mütter- bzw. Mutter-Kind-Kur in Zusammenarbeit mit der Beratungsstelle.
Die Beratungsstelle sucht die passende Einrichtung und klärt zum Wunsch- und Wahlrecht auf. Die Betroffenen erhalten alle wichtigen Informationen zur Klinik.
Antragstellung bei der Krankenkasse.
Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation
Am 06.02.2012 wurde die Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation durch den Vorstand des GKV-Spitzenverbandes als Richtlinie nach § 282 Abs. 2 Satz 3 SGB V beschlossen und ist für die Medizinischen Dienste und Krankenkassen verbindlich. Darin wird klargestellt, dass komplexe Leistungen nach §§ 24, 41 SGB V nur stationär erbracht werden können, Ergänzungen und Konkretisierungen der Ausführungen zur Bedeutung umwelt- und personenbezogener sowie mütter-/väterspezifischer Kontextfaktoren, die Veranschaulichung des Begutachtungsablaufs durch Darstellung von Algorithmen sowie die Klarstellung, dass Rentenversicherungsträger keine Mutter-/Vater-Kind-Leistungen erbringen.
In Umsetzungsempfehlungen werden die maßgeblichen Begutachtungs- und Leistungsentscheidungsgrundlagen sowie Verwaltungsgrundsätze nochmals detailliert dargestellt, um eine einheitliche Rechtsauslegung sicherzustellen und die Transparenz über die sozialmedizinischen Empfehlungen und Leistungsentscheidungen zu erhöhen.
Information
Inhaltsübersicht
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Nach § 24 SGB V werden medizinische Vorsorgeleistungen für Mütter mit der Zielsetzung gewährt, eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen. Das bedeutet, dass der Allgemeinzustand der Versicherten so labil sein muss, dass bei künftig gleichbleibender beruflicher und sonstiger Belastung der Ausbruch einer Krankheit nicht auszuschließen ist. Das gilt sowohl für körperliche als auch seelische Gesundheitsgefährdungen.
Mütter sind insbesondere durch problematische und krisenbedingte Situationen zusätzlichen Belastungen ausgesetzt. Das gilt sowohl für erwerbstätige als auch für nicht erwerbstätige Frauen. In einer solchen belastenden Lage befinden sich z.B. Alleinerziehende, von Arbeitslosigkeit Betroffene sowie Frauen mit suchtkranken Angehörigen, behinderten Kindern oder pflegebedürftigen Angehörigen. Ehe- und Erziehungsprobleme können zu Dauerkonflikten mit entsprechenden gesundheitlichen Folgen führen.
Diese vielfältigen Formen von Störungen und Erkrankungen müssen in einem psychosomatischen Gesamtzusammenhang gesehen werden. Bei der Erstellung des Therapieplans werden die Zusammenhänge zwischen körperlicher, geistiger und seelischer Belastung berücksichtigt und den Frauen verdeutlicht.
Die Einrichtungen des Müttergenesungswerkes stehen für Vorsorgekuren, insbesondere bei folgenden somatischen und psychosomatischen Indikationen, zur Verfügung:
Erkrankungen im psychosomatischen Bereich,
Herz-, Kreislauf- und Gefäßerkrankungen,
Erkrankungen der Atmungsorgane,
Hauterkrankungen und Allergien,
Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen,
Erkrankungen des Bewegungsapparates,
gynäkologische Erkrankungen,
Nieren- und Blasenleiden,
chronische Lymphstauungen,
verzögerte Rekonvaleszenz nach Operationen.
Wesentliche Bestandteile der Maßnahmen sind
die ärztlichen Leistungen,
die problemorientierten gruppen- und einzeltherapeutischen Maßnahmen,
die Heilmittel und
die gesundheitsfördernden Maßnahmen.
Die Schwerpunktkuren sind ein Angebot, für das sich Frauen entscheiden können, aber nicht müssen. Genaue Hinweise auf Schwerpunktkuren sind dem jeweiligen MGW-Jahrbuch zu entnehmen, welches u.a. bei den Beratungs- und Vermittlungsstellen des Müttergenesungswerks erhältlich ist.
1. Ärztliche Leistungen
Die medizinische Leitung einer Maßnahme obliegt einem dazu qualifizierten Arzt. Die medizinische Versorgung der Kurteilnehmerinnen muss unter seiner persönlichen Aufsicht, Mitwirkung und Verantwortung stehen. Dies bedeutet aber nicht, dass der Heimträger einen hauptamtlichen Arzt beschäftigen muss.
Die ärztliche Tätigkeit erfordert eine problemorientierte und ganzheitlich ausgerichtete Begleitung der Kurpatientin im diagnostischen und insbesondere im therapeutischen Bereich. Dabei arbeitet der Arzt eng mit den sonstigen medizinischen, sozialtherapeutischen und psychologischen Fachkräften im Sinne eines therapeutischen Teams zusammen.
2. Problemorientierte gruppen- und einzeltherapeutische Maßnahmen
Die sozialtherapeutische Leitung obliegt qualifizierten Fachkräften. Um den Gesundheitsstörungen und Erkrankungen der Mütter gerecht zu werden, steht ein umfangreiches Angebot an Betreuungs- und Therapiemaßnahmen unter Mitwirkung eines interdisziplinär besetzten Teams von Ärzten, Therapeuten, Psychologen und Pädagogen zur Verfügung. Damit wird bei psychosozialen Problemen Hilfestellung geleistet, wie z.B. in Fragen der Partnerschaft, Erziehung, Familie, Gesundheit und Krankheit.
3. Heilmittel
Die Heilmittel sind nach der Indikation der einzelnen Einrichtung ausgerichtet. Sie können extern und intern vorgehalten werden. Als Heilmittel werden insbesondere angeboten:
Balneo- und Hydrotherapie in den verschiedenen Formen, Klimatherapie,
aktive und passive Bewegungs- und Übungstherapie mit den verschiedenen Formen der Gymnastik und Krankengymnastik und
ergänzende Verfahren der physikalischen Therapie.
4. Gesundheitsfördernde Maßnahmen
Ziel der gesundheitsfördernden Maßnahmen ist es, einen bewussteren Umgang mit der Gesundheit herzustellen und krankheitsbestimmende Verhaltensweisen der Menschen (z.B. Rauchen, ungesunde Ernährung, Medikamentenmissbrauch) zu ändern. Eine Verhaltensänderung kann nur durch Informationen und Einübung erreicht werden. Dabei muss dem Patienten deutlich werden, dass die Bewältigung der Gesundheits- und Krankheitsprobleme primär seine eigene persönliche Aufgabe ist, die ihm nicht abgenommen werden kann, für die ihm aber Hilfen vermittelt werden können.
Die Maßnahmen zur Gesundheitsförderung sollen sowohl allgemeine Informationen über ein gesundes Leben umfassen als auch zielgruppenorientierte Einzelmaßnahmen. Vortragsveranstaltungen allein reichen nicht aus. Vielmehr sind konkrete Einübungsmaßnahmen während der Kur erforderlich, wie z.B.
Ernährungsberatung und Diättraining,
Ruhe- und aktive Entspannungsbehandlung,
Aufklärung über Missbrauch von Medikamenten und Genussmitteln,
Stressbewältigungsangebote,
Bewegungsangebote.
4.1 Bewilligung einer Vorsorgemaßnahme
Maßnahmen zur medizinischen Vorsorge für Mütter und Väter sind bei der Krankenkasse zu beantragen. Die Krankenkasse trifft die Entscheidung über die Leistungsgewährung nach pflichtgemäßem Ermessen.
Bei der Ausübung ihres Ermessens hat die Krankenkasse die in § 33 SGB I enthaltenen Grundsätze zur Ausgestaltung vor Rechten und Pflichten zu berücksichtigen. Das bedeutet u.a., dass die persönlichen Verhältnisse der Mutter, ihr Bedarf und ihre Leistungsfähigkeit zu berücksichtigen sind und ihren Wünschen entsprochen werden soll, soweit sie angemessen sind.
4.2 Wiederholungsmaßnahmen
Eine Wiederholungsmaßnahme zur medizinischen Vorsorge kann grds. nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung der letzten Maßnahme gewährt werden. Dabei sind auch Maßnahmen anderer Sozialleistungsträger zu berücksichtigen, die unter derselben Zielsetzung erbracht wurden (bei Müttergenesungskuren z.B. Heilverfahren der Rentenversicherungsträger bzw. der landwirtschaftlichen Alterskasse).
4.3 Maßnahmendauer und Zuzahlungen
Die Maßnahmen des Müttergenesungswerkes sind grds. auf drei Wochen ausgerichtet. Das entspricht auch dem gesetzlichen Rahmen, wonach die Dauer von Maßnahmen zur medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation von Müttern längstens drei Wochen betragen soll (§ 24 Abs. 2 SGB V). Eine Verlängerung ist im Einzelfall möglich, wenn sie medizinisch begründet ist.
Übernimmt die Krankenkasse nach § 23 Abs. 1 SGB V die Kosten für eine medizinische Vorsorgemaßnahme für Mütter oder Väter, ist eine Zuzahlung von 10,00 EUR je Kalendertag an die Einrichtung zu zahlen, die diese Zuzahlung an die Krankenkasse weiterleitet.
Ist die Belastungsgrenze erreicht, so ist eine Befreiung von der Zuzahlung unter der Voraussetzungen des § 62 SGB V möglich.
Zu Heilmitteln, die in den Einrichtungen des Müttergenesungswerkes abgegeben werden oder von den ortsansässigen Vertragspartnern mit der Einrichtung des Müttergenesungswerkes abgerechnet werden, ist eine Zuzahlung nicht zu leisten.
