Befreiung von Zuzahlungen

Allgemeine Regelung
Für gesetzliche Zuzahlungen, zum Beispiel für Medikamente, die Praxisgebühr oder bei einem Krankenhausaufenthalt, muss kein Patient mehr als maximal zwei Prozent seiner jährlichen Bruttoeinnahmen zahlen.

Für Patienten mit einer chronischen Erkrankung liegt diese Zuzahlungsgrenze bei einem Prozent.

Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren sind mit der Ausnahme von Fahrkosten von allen Zuzahlungen befreit.

Erreichen Sie Ihre Belastungsgrenze bereits vor Ablauf des Kalenderjahres, können Sie sich für den Rest des Jahres befreien lassen.

Ganz Wichtig: Bitte sammeln Sie und Ihre Angehörigen alle Quittungen über Ihre geleisteten Zuzahlungen.

Jährliche Bruttoeinnahmen entscheiden
Zu den Bruttoeinnahmen zählen sämtliche Einnahmen, mit denen Sie Ihren Lebensunterhalt finanzieren. Dazu gehören zum Beispiel Arbeitseinkommen, Renten, Versorgungsbezüge, Zinsen aus Kapitalvermögen oder Mieteinnahmen. Die Bruttoeinnahmen aller mit Ihnen im Haushalt lebenden Angehörigen (Ehepartner, eingetragener Lebenspartner, Kinder bis zu bestimmten Altersgrenzen) werden zusammengerechnet. 

Regelung für chronisch Kranke
Für Chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, liegt die Belastungsgrenze für Zuzahlungen bei einem Prozent ihrer jährlichen Bruttoeinnahmen. Diesen Anspruch haben allerdings nur noch chronisch Kranke, die sich – so steht es im Gesetz – "therapiegerecht" verhalten. Als therapiegerechtes Verhalten gilt beispielsweise, wenn Sie den Empfehlungen Ihres Arztes folgen oder zum Beispiel an einem Behandlungsprogramm teilnehmen. Dazu gehören natürlich auch die Disease-Management-Programme (DMP) der AOK.

Als chronisch krank im Sinne der Befreiungsregelung gilt, wer wenigstens ein Jahr lang mindestens einmal im Quartal wegen derselben Erkrankung beim Arzt behandelt wurde („Dauerbehandlung“) und auf den eines der folgenden Kriterien zutrifft:

• Einstufung wegen Pflegebedürftigkeit in Pflegestufe 2 oder 3, wobei nach Ablauf eines Jahres seit dem Beginn der Pflegebedürftigkeit das Vorliegen einer Dauerbehandlung angenommen wird.
• Schwerbehinderung mit einem Grad der Schädigungsfolgen (GdS), beziehungsweise einer Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 Prozent, wobei der Grad der Schädigungsfolgen/die Minderung der Erwerbsfähigkeit auch durch die dauerbehandelte Krankheit begründet sein muss.
• Wenn ohne ständige medizinische Versorgung zu erwarten ist, dass die Gesundheitsstörungen der dauerbehandelten Krankheit zu einer lebensbedrohlichen Verschlimmerung, einer Verminderung der Lebenserwartung oder einer dauerhaften Beeinträchtigung der Lebensqualität führen.

Chronisch Kranke benötigen, insbesondere bei der erstmaligen Antragstellung, zusätzlich folgende Unterlagen:

• eine Bescheinigung des Arztes, dass eine schwerwiegende chronische Erkrankung vorliegt (Formular bei jeder AOK erhältlich). Sie gilt zugleich als Nachweis für das „therapiegerechte Verhalten“.
• gegebenenfalls einen amtlichen Bescheid über den Grad der Schädigungsfolgen oder die Minderung der Erwerbsfähigkeit (der Schwerbehindertenausweis allein reicht nicht aus).

Wenn Sie als chronisch Kranker mit einer Belastungsgrenze von einem Prozent im Vorjahr schon einmal von Zuzahlungen befreit waren, benötigen Sie bei der erneuten Antragstellung oftmals keine neue ärztliche Bescheinigung und auch nicht den Nachweis des „therapiegerechten Verhaltens“.

Befreiung im laufenden Jahr
Wenn Sie Ihre persönliche Belastungsgrenze erreicht haben, können Sie bei der AOK einen Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen stellen. Diese Befreiung gilt dann für den Rest des Kalenderjahres. Auch der Befreiungsausweis, den Sie anschließend erhalten, gilt jeweils für das laufende Kalenderjahr. Die Belastungsgrenze wird jedes Jahr neu ermittelt.

Wichtig bei der Antragstellung:
Stellen Sie den Antrag erst, wenn Ihre persönliche Belastungsgrenze erreicht ist. Vorher ist eine Befreiung nicht möglich.

Diese Unterlagen sollten Sie Ihrem Befreiungsantrag beifügen:

• Alle persönlichen Originalquittungen (Ihre Personalien sind hierauf vermerkt) über geleistete Zuzahlungen
• Kopien aller Nachweise über Einnahmen wie bei Beschäftigten: Gehaltsbescheinigung (inklusive Sonderzuwendungen wie Weihnachts- oder Urlaubsgeld)
• bei Rentnern: aktueller Rentenbescheid
• bei Versorgungsgeldbeziehern: Bescheid der zuständigen Zahlstelle

Befreiung bis zu 100 Prozent bei Zahnersatz
Wenn Ihr Einkommen die unten angegebenen Grenzen nicht überschreitet, erhalten Sie für den von ihnen zu tragenden Anteil an den Kosten für Zahnersatz den doppelten Festzuschuss. Im Einzelfall übernehmen wir sogar die darüber hinausgehenden tatsächlich entstandenen Kosten, soweit ausschließlich die Regelversorgung gewählt wurde.

* Einnahmen zum Lebensunterhalt sind alle Bruttoeinkünfte (z. B. Arbeitseinkommen, Renten, Versorgungsbezüge, Zinsen aus Kapitalvermögen oder Mieteinnahmen), die zur Bestreitung des Lebensunterhalts bestimmt sind.
 

Doppelter Festzuschuss für bestimmte Personengruppen
Einen doppelten Festzuschuss erhalten auch Personen, die

• Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem SGB XII beziehen,
• Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes nach dem SGB II (ALG II) erhalten,
• Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem SGB XII erhalten,
• Pflegewohngeld beziehen,
• Hilfe zum Lebensunterhalt im Rahmen der Kriegsopferfürsorge erhalten,
• Ausbildungsförderung nach dem BaföG erhalten oder in einem Heim leben und bei denen die Heimkosten von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden.
  

Ihr Vorteil: Sie müssen für viele Medikamente nichts dazubezahlen.
 

Nicht alles wird angerechnet
Wenn Sie Ihre Belastungsgrenze erreicht haben, können Sie einen Antrag auf Befreiung stellen. Doch nicht alles, was Sie selbst bezahlen oder zuzahlen müssen, kann bei der Belastungsgrenze berücksichtigt werden. Nicht angerechnet werden zum Beispiel:

• Aufwendungen für Mittel, die komplett selbst bezahlt werden müssen, weil die Krankenkasse die Kosten nicht übernehmen darf, zum Beispiel die meisten nicht verschreibungspflichtigen Medikamente.
• Eigenanteile beim Zahnersatz und Zuzahlungen für Hilfsmittel, die gleichzeitig Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens sind, wie beispielsweise orthopädische Schuhe.
• Kosten für Leistungen, die ohne ärztliche Verordnung in Anspruch genommen wurden, zum Beispiel apothekenpflichtige Arzneimittel.
• Abschläge, etwa für Verwaltungskosten, die Versicherte zahlen müssen, die das Prinzip der Kostenerstattung gewählt haben.

Zuzahlungen: Vorsorge noch wichtiger
Früherkennung ist wichtig. Und sie zahlt sich doppelt aus.
Ein Beispiel: Sie lassen sich von Ihrem Arzt über die Vor- und Nachteile bestimmter Früherkennungsuntersuchungen (zunächst Brust-, Darm- und Gebärmutterhalskrebs) beraten. Werden Sie später wegen einer dieser Erkrankungen chronisch krank, ist diese Beratung eine der Voraussetzungen dafür, dass Sie zum Beispiel bei Medikamenten und Massagen nur bis zu einem Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zuzahlen müssen. Den Nachweis der Beratung dokumentiert der Arzt formlos auf einem Rezeptvordruck.

Können Sie bei einer späteren Erkrankung, für die es eine Früherkennungsuntersuchung gibt, keine entsprechende Beratung nachweisen, liegt die persönliche Belastungsgrenze bei zwei Prozent der jährliche Bruttoeinnahmen.

Die Neuregelung betrifft aufgrund der Altersgrenzen bei den Vorsorgeuntersuchungen vorerst nur Frauen, die nach dem 1. April 1987 geboren sind. Ihnen empfiehlt die AOK, unbedingt eine ärztliche Beratung zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs in Anspruch zu nehmen. Fällig ist diese in den ersten beiden Jahren nach dem 20. Geburtstag.
 

• Zuzahlungsfreie Medikamente 
  Hier finden Sie unter anderem eine praktische Suchfunktion, mit der Sie zuzahlungsfreie Medikamente auswählen können. 

• Rundum geschützt mit den AOK-Zusatzversicherungen 
  Die Gesundheitskasse bietet Ihnen nicht nur den Schutz der gesetzlichen  Kranken- und Pflegeversicherung, sondern auch private Ergänzungsversicherungen  nach Ihrem persönlichen Bedarf.
  Mit den Zusatzversicherungen AOK-Privat und AOK-Extra bieten wir Ihnen einen  ergänzenden Schutz zu Ihrer Kranken- und Pflegeversicherung.

• AOK-Curaplan 
  Die AOK bietet ihren Versicherten, die an einer chronischen Krankheit leiden, spezielle Behandlungsprogramme an. Diese Programme heißen AOK-Curaplan. Die Teilnahme ist freiwillig und für die Patienten kostenlos.

• Kontakt
  Haben Sie Fragen zu dieser oder anderen unserer Leistungen? Unsere Berater sind gerne für Sie da! Überzeugen Sie sich vom mehrfach ausgezeichneten Service Ihrer AOK.