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Laparoskopische Cholezystektomie

Synonyme

Endoskopische Gallenblasenentfernung, Laparoskopische CHE

Grundlagen

Die Gallenblase kann zum einen auf die herkömmliche Art mittels eines Bauchschnitts entfernt werden, zum anderen mittels der Laparoskopie, eines minimal-invasiven Operationsverfahrens, das sich in Bezug auf die Gallenblasenentfernung in den letzten Jahren gegenüber der offen-chirurgischen Operation durchgesetzt hat. Aufgrund des geringeren Eingriffs in den Körper ist der Klinikaufenthalt für die Patienten stark verkürzt. In manchen Fällen kann die Operation sogar ambulant durchgeführt werden.

Indikationen

• Symptomatische Gallenblasensteine
• Chronische Cholezystitis (Porzellangallenblase)

Patienten mit Gallenblasensteinen, die Beschwerden zeigen, werden operativ behandelt. Hierzu gehören Symptome wie krampfartige Schmerzen nach der Nahrungsaufnahme sowie Übelkeit, Erbrechen, Völlegefühl und Gelbsucht (Ikterus, gelbliche Anfärbung der Haut und des Augenweißes). Eine weitere Operationsindikation besteht für die sogenannte Porzellangallenblase. Hierbei handelt es sich um eine Gallenblase mit verkalkter, verhärteter Wand als Folge einer chronischen Gallenblasenentzündung. Sie verursacht in der Regel keine Beschwerden.

Vorbereitung

Erst wird vor der Operation durch bildgebende Verfahren wie Ultraschall oder eine Magen-Darm-Spiegelung zum differenzialdiagnostischen Ausschluss anderer Oberbaucherkrankungen ein Steinleiden nachgewiesen. Steht dann die Operation an, muss der Patient über die möglichen Komplikationen eines solchen Eingriffs aufgeklärt werden, wie z. B. Verletzung eines Organs, Verletzung von Nerv-Gefäß-Strängen, Blutungsgefahr mit der Notwendigkeit einer Bluttransfusion, die erhöhte Sterblichkeit bei Patienten mit Zweiterkrankungen sowie bei akuter Entzündung und Alter über 60 Jahren.

Beschreibung

Anfangs erfolgt ein kleiner Hautschnitt am oberen Rand des Nabels. Hier wird eine Apparatur in den Bauchraum vorgeschoben, durch die Kohlendioxid einströmt. Der Bauch wird also auf einen gewissen Druck von etwa 12-15 mmHg aufgepumpt, sodass der Operationsbereich sichtbar und frei zugänglich ist. Nach der Anlage dieses so genannten Pneumo-Peritoneums wird eine spezielle Optik in den Bauchraum vorgeschoben, die dem Operationsteam einen ersten Eindruck der örtlichen Verhältnisse verschafft. Nun erfolgen am Unterrand des rechten Rippenbogens bzw. am rechten Oberbauch drei weitere kleine Hautschnitte. Durch diese platziert man laparoskopische Spezialgeräte, mit denen operiert wird. Im weiteren Verlauf werden die Gallenblasengefäße und der Gallenblasengang unter Kamerasicht freipräpariert und durchtrennt. Nach der Freilegung des Organs kann dieses nach und nach herausoperiert und durch den Zugang am Nabel aus dem Bauchraum herausgezogen werden. Anschließend werden die Schnitte mit Nähten verschlossen. Die andere, operative Methode ist die konventionelle Cholezystektomie, bei der sich der Chirurg mittels eines Rippenbogenrandschnitts rechtsseitig einen Zugang zur Gallenblase verschafft und diese dann entfernt.

Kontraindikationen

• Akute Pankreatitis
• Komplikationen einer Gallenblasenentzündung
• Gallenblasenkarzinom
• Gallengangstumor
• Komplikationen und Behandlungsfehler während der Operation
• Steine im Gallengangsystem, die zu einem Gallestau führen (Verschlussikterus) als eine relative Kontraindikation

Bei einigen Erkrankungen sollte im Vorfeld der Operation ein chirurgisches Vorgehen überdacht werden. Bei einer akuten Gallenblasenentzündung oder bei einer schweren eitrigen Entzündung der Gallenblase sollte diese zunächst medikamentös ausbehandelt werden, da sonst der Eingriff erschwert wird. Bestehen keine Beschwerden mehr, so sollte operiert werden. Bestehen zum geplanten Zeitpunkt der Operation Erkrankungen wie eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse (Pankreatitis), eine bösartige Tumorerkrankung, so sollte generell auf ein laparoskopisches Vorgehen verzichtet und offen operiert werden. Ähnliches gilt für den Fall, dass im Rahmen der Operation Komplikationen entstehen oder entdeckt werden. Hier sollte dann ebenfalls zugunsten der herkömmlichen offen-chirurgischen Operation entschieden werden. Eine relative Operatinseinschränkung ist ein Galleaufstau aufgrund von Steinen im Gallengangssystem.

Risiken während der Behandlung

• Verletzung von Nerven, Gefäßen, Gallengang und Gewebe
• Nachblutung
• Perforation des Organs
• Peritonitis

Wie oben schon erwähnt, kann es bei solch einem Eingriff zu einer Verletzung der benachbarten Organe und der Gefäß-Nerven-Stränge kommen. Des Weiteren kann es zu Nachblutungen kommen. Wird z. B. eine eitrig entzündete Gallenblase operiert, besteht bei Durchbruch bzw. Verletzung des Organs die Gefahr einer Bauchfellentzündung. Auch kann es sehr wohl vorkommen, dass während der Operation die Vorgehensweise geändert werden muss und offen weiteroperiert wird.

Risiken nach der Behandlung

• Postcholezystektomiesyndrom
• Wundinfektion
• Blutgerinnsel (Thrombose bzw. Lungenembolie)

Etwa 20 - 50 Prozent der behandelten Patienten zeigen ein sogenanntes Postcholezystektomiesyndrom, bei dem ein Wiederauftreten von ähnlichen Symptomen wie vor der Operation festzustellen ist. Ursache hierfür sind unter anderem übersehene Steine, Stenosen (Verengungen) oder durch den operativen Eingriff verursachte Gallengangsnarben. Natürlich besteht auch die Möglichkeit, dass die bestehenden Symptome aufgrund einer anderen Erkrankung aufgetreten sind und demzufolge auch nicht durch die Entfernung der Gallenblase behoben wurden. Durch die durchschnittlich elftägige postoperative Liegedauer bei der nicht laparoskopischen, also konventionellen Methode sind vor allem alte Patienten gefährdet. Es können sich dann Thrombosen mit der Gefahr einer Lungenembolie bilden.

Rehabilitationsmaßnahmen

Wurde die Gallenblase laparoskopisch entfernt, so kann der Patient schon am ersten postoperativen Tag wieder Nahrung zu sich nehmen und schon nach vier bis fünf Tagen entlassen werden, da bei diesem weniger traumatisierenden Eingriff die Genesung schneller erfolgt als bei der konventionellen Methode.

Literatur

Müller: Chirurgie für Studium und Praxis 2008/09, 9. Auflage, Medizinische Verlags- u. Informationsdienste 2007; Siewert: Chirurgie, 8. Auflage, Springer Verlag Berlin 2006. (bm, 11/2009)

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