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Tonsillektomie

Synonyme

Gaumenmandelausschälung, Entfernung der Gaumenmandel, TE

Grundlagen

Eine dauerhaft vergrößerte Gaumenmandel ohne Entzündungszeichen ist beim Kind ein Hinweis auf eine verstärkte Abwehrtätigkeit des Immunsystems. Daher sollte man genau überdenken, ob eine chirurgische Mandelentfernung wirklich angezeigt ist. Eine immer wieder auftretende Beeinträchtigung der Gaumenmandeln kann allerdings mit der Zeit auch zu einer Schwächung des Organismus führen. Durch die Schädigung der Tonsillen ist die Abwehrfunktion nicht mehr gewährleistet und die Tonsillektomie stellt die Therapie der Wahl dar. Vor allem im Rahmen einer mechanischen Behinderung bzw. Verlegung der Atemwege kann es zu Beschwerden und sogar zu dem so genannten Schlaf-Apnoe-Syndrom kommen. Diese Erkrankung fällt auf durch einen unruhigen und ineffektiven Schlaf mit einigen, wiederkehrenden Aussetzern der Atmung. Hierbei sind zumeist die Gaumen- und die Rachenmandeln kombiniert vergrößert, so dass die Adeno-Tonsillektomie angezeigt ist. Hierbei werden die Mandeln aus der Rachen- und Gaumenregion entfernt.

Indikationen

• Häufig wiederkehrende (rezidivierende) Mandelentzündungen
• Chronische Mandelentzündungen
• Peritonsillarabszess
• Mechanische Behinderung durch eine vergrößerte Gaumenmandel
• Verdacht auf einen bösartigen Prozess im Bereich der Gaumenmandeln
• Schlaf-Apnoe-Syndrom aufgrund einer vergrößerten Gaumenmandel

Eine wichtige Indikation für eine Entfernung der Gaumenmandel ist die chronische und immer wieder auftretende Mandelentzündung (Tonsillitis). Des Weiteren werden die Mandeln bei einem Abszess in dieser Region (Peritonsillarabszess, abgekapselte, eitrig-bakterielle Entzündung im Bereich der Gaumenmandel) und bei Komplikationen im Rahmen einer Rachenentzündung (Angina) operativ entfernt. Bei anlagebedingten vergrößerten Mandeln im Kindesalter wird erst dann eine Operation angestrebt, wenn die Mandeln ein mechanisches Hindernis im Mund- und Rachenbereich darstellen. Hat sich aufgrund der vergrößerten Gaumenmandel ein Schlaf-Apnoe-Syndrom entwickelt, besteht ebenfalls eine Operationsindikation.

Vorbereitung

In der präoperativen Phase muss der Patient über mögliche Folgen und Risiken der Operation aufgeklärt werden. Aufgrund der Möglichkeit einer Nachblutung sollten neben einer ausführlichen Anamnese, die Fragen nach einer gestörten Gerinnung, blutverdünnenden Medikamenten etc. abklären sollte, Blutgerinnungsparameter im Blut überprüft werden. Hierzu werden Blutplättchen (Thromozyten), partielle Thromboplastinzeit (PTT) und die Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) bestimmt.

Beschreibung

Bei Kindern verläuft die Operation unter Intubationsnarkose, während der das Kind künstlich beatmet werden muss. Bei Erwachsenen kann zum Teil auch lediglich mit örtlicher Betäubung vorgegangen werden. Während der Operation nimmt der Patient eine liegende Position ein, mit dem Kopf in Rücklage. Nach Eröffnen eines operativen Zugangs werden bei gleichzeitigem Unterbinden blutender Gefäße die Gaumenmandeln mit einer Schlinge abgeschnürt und entfernt. Dabei ist darauf zu achten, dass die lokalen Muskelgruppen nicht verletzt werden (M. palatoglossus und M. palatopharyngeus). Im Rahmen eines Peritonsillarabszesses wird die Operation unter antibiotischer Begleittherapie durchgeführt.

Kontraindikationen

• Agranulozytose (Fehlen bzw. Verminderung der Anzahl bestimmter Abwehrzellen im Blut)
• Leukämie
• Poliomyelitis
• Chronische Pharyngitis sicca
• Patienten vor dem vierten Lebensjahr

Strenge Kontraindikationen, die eine Tonsillektomie verbieten, gibt es heutzutage nicht mehr. Dennoch sind einige relative Einschränkungen zu nennen. Bei einer stark verminderten Anzahl bestimmter Abwehrzellen im Blut (Agranulozytose) oder bei einer Leukämie (Erkrankung mit veränderten und unwirksamen Blutzellen) sollte diese Operation nicht durchgeführt werden, da es postoperativ zu einer Abwehrschwäche kommen kann. Leidet der Patient gleichzeitig an einer entzündlichen Erkrankung von Gehirn, Hirnhäuten oder Rückenmark (Poliomyelitis), vermeidet man nach Möglichkeit ebenfalls diese Therapieform. Eine gewisse Zurückhaltung besteht für angeborene Formabweichungen, z. B. für die offene Gaumenspalte. Dies gilt ebenfalls für die trockenen Schleimhäute (Pharyngitis sicca) und generell für Patienten, die jünger als vier Jahre sind.

Risiken während der Behandlung

• Blutungen
• Verletzung von Nerven und Gefäßen
• Aspirationspneumonie (Lungenentzündung nach Einatmen von Blut oder anderen Substanzen)

Intraoperativ kann es zu verstärkten Blutungen kommen. Nerven, Gefäße und anderes Gewebe können verletzt werden. Vor allem auf die lokalen Muskelpartien sollte man als Operateur achten. Wenn der Patient Blut oder andere Substanzen intraoperativ einatmet, kann sich daraus eine schwere Lungenentzündung entwickeln (Aspirationspneumonie).

Risiken nach der Behandlung

• Nachblutungen
• Aspirationspneumonie (Lungenentzündung nach Einatmen von Blut oder anderen Substanzen)
• Geschmacksstörungen
• Wundinfektion

Nachdem die Wirkung der Betäubung nachgelassen hat, weiten sich die Gefäße etwas auf, und es kann in bis zu etwa acht Prozent der Fälle zu örtlichen Nachblutungen kommen. Sammeln sich Blut oder andere Bestandteile im Rachen des Patienten, kann durch Einatmen dieser Substanzen eine schwere Lungenentzündung (Aspirationspneumonie) entstehen. Nach etwa einer Woche wird der Wundschorf abgestoßen und es kann erneut etwas nachbluten. Äußerst selten werden bei Kindern Geschmacksstörungen beschrieben, die durch eine Schädigung des Geschmacksnervs (Nervus glossopharyngeus) zustande kommen können. Als eine Spätkomplikation kann das Lymphgewebe in dieser Gegend etwas an Größe zunehmen, was zu einem Fremdkörpergefühl führen kann. Die Rachenmandeln gehören zu dem körpereigenen Immunsystem, in dem sie Abwehrzellen (Lymphozyten) produzieren. Wenn diese Abwehrstation nun nach einer Entfernung entfällt, wird auch die Abwehr etwas geschwächt. Daher sollte auf eine Operation vor vollendetem vierten Lebensjahr verzichtet werden, denn in dieser Zeit wird das Abwehrsystem noch aufgebaut.

Rehabilitationsmaßnahmen

Unter regelmäßiger Kühlung und medikamentöser Behandlung wird eine Abschwellung des Gebiets unterstützt. Bei eventuellen Nachblutungen werden die betroffenen Gefäße unterbunden.

Literatur

Boenninghaus / Lenarz: Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, 13. Auflage, Springer Verlag Berlin 2007; Emminger / Kia (Hrsg.): Exaplan. Das Kompendium der klinischen Medizin, 6. Auflage, Elsevier München 2009. (bm, 09/2009)

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