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Herzschrittmacher-Therapie

Synonyme

Operative Einpflanzung eines Herzschrittmachers, Herzschrittmacher-Implantation

Grundlagen

Zunächst muss man sich über die physiologische Arbeitsweise des Herzens im Klaren sein. Das Reizbildungs- und Reizleitungssystem des Herzens koordiniert die Regelmäßigkeit und die Folge der Herzschläge. Die Frequenz, also die Anzahl der Herzschläge, beträgt normalerweise in Ruhe 50 bis 90 Schläge pro Minute. Kommt es zu körperlicher Belastung, wird das gesunde Herz deutlich schneller schlagen. Eine ausreichende Durchblutung und Sauerstoffversorgung des Organismus ist damit gewährleistet. Wenn jedoch die Reizbildung in der Vorderkammer oder die Reizleitung in der Hauptkammer des Herzens gestört ist, schlägt das Herz unregelmäßig oder aber auch zu langsam. Folglich pumpt das Herz nicht mehr ausreichend Blut in den großen Körperkreislauf und somit in den Körper und die wichtigen Organe, wie zum Beispiel Gehirn, Leber und Nieren. Folgen wären dann Leistungsminderung oder Schwächegefühl, um nur zwei Beispiele zu nennen. Bei einem plötzlichen Auftreten der Erkrankung kann es durchaus, vor allem bei körperlicher Belastung, zu Schwindel oder Bewusstlosigkeit kommen. Medikamente helfen in diesem Kontext meist nur kurzfristig. Dagegen sind Herzschrittmacher in der Lage, langfristig die Reizbildung und Schlagfolge des Herzens zu regulieren und zu korrigieren. Neben den so genannten Einkammerschrittmachern sind die Zweikammerschrittmacher in der Lage, den physiologisch entstehenden Reiz von der Vorderkammer auf die Hauptkammer zu übertragen oder beide in physiologischem Rhythmus zu reizen. Zu den Einkammer-Systemen gehört der so genannte Ventrikel-Demand-Schrittmacher (VVI), der den gebräuchlichsten Typ darstellt, und der Vorhof-Demand-Schrittmacher (AAI), der ausschließlich bei intakter Erregungsüberleitung eingesetzt wird. Im Gegensatz dazu steht das Zweikammer-System, vor allem der so genannte AV-sequenzielle Schrittmacher (DDD), der bei Patienten mit einem Block der Überleitung vom Vorhof zur Kammer eingesetzt wird. An dieser Stelle soll einiges über die Technik von Herzschrittmachern erwähnt werden: Der Herzschrittmacher besteht aus einem so genannten Impulsgeber und einer Sonde, auch Elektrode genannt, die den batteriebetriebenen Impulsgeber mit dem rechten Vorhof und/oder der Hauptkammer verbindet. Diese Sonde hat die Aufgabe, elektrische Signale zum Herzen und herzeigene Signale zum Impulsgeber zurückzuleiten. Es erfolgt damit eine automatische Steuerung der Leistung. Einige ausgeklügelte Systeme messen darüber hinaus Parameter außerhalb des Herzens, wie zum Beispiel die Änderung der Temperatur oder die Aktivität des Körpers, um die Schlagfolge des Herzens so natürlich, sprich physiologisch, wie möglich zu gestalten. In der Medizin unterscheidet man zwischen einem vorübergehenden (temporären) Herzschrittmacher und einem dauerhaften (permanenten) Schrittmacher. Ein temporärer Schrittmacher wird zur kurzzeitigen Unterstützung des Herzens eingesetzt, zum Beispiel nach einer Operation am Herzen, wobei der Impulsgeber sich (siehe oben) außerhalb des Körpers befindet. Der permanente Herzschrittmacher ist bei schwerwiegenden und längerfristigen Störungen indiziert. Hier ist der Impulsgeber fest im Körper lokalisiert, das heißt, der Impulsgeber wird unter die Brust- oder sehr selten unter die Bauchmuskulatur oder ggf. unter die Haut auf den Muskel implantiert.

Indikationen

Eine absolute, dringliche Indikation besteht bei folgenden Erkrankungen: Kritische, pathologische, bradykarde Rhythmusstörungen mit klinischer Symptomatik
Höhergradige Leitungsstörungen, auch bei Fehlen von Symptomen
Kombination von bradykarden und tachykarden Rhythmusstörungen
Eine nicht ausreichende Steigerung der Herzarbeit unter Belastung
Relative Indikationen sind:Erkrankungen des Sinusknotens
Karotissinus-Syndrom
Bradyarrhythmie mit symptomatischer Leistungsminderung (z. B. bei Vorhofflimmern)
Blockierung der Überleitung zwischen Vorhof und Kammer, sog. AV-Block zweiten und dritten Grades
Intraventrikuläre Blockierungen (innerhalb der Kammer)

Die Einpflanzung eines Herzschrittmachers ist erforderlich, wenn die Herzschlagfolge verlangsamt oder unregelmäßig ist.

Vorbereitung

Vor dem Eingriff bespricht der behandelnde Arzt mit dem Patienten die Notwendigkeit und Möglichkeiten der Therapie und ihre Erfolgsaussichten. Außerdem werden dem Patienten die typischen Risiken und Folgen der geplanten Maßnahme mitgeteilt.

Beschreibung

Dieser operative Eingriff wird in der Regel in örtlicher Betäubung durchgeführt, selten in Vollnarkose. Der den Patienten betreuende Arzt informiert diesen über die Art des Herzschrittmachers, der im jeweiligen Fall indiziert ist. Im Falle eines Einkammersystems wird zumeist die Vena cephalica oder die Vena subclavia punktiert, die unterhalb des Schlüsselbeins verläuft. Auf diesem Weg führt der Arzt die Elektrode ein, schiebt sie unter Röntgenkontrolle bis in die rechte Herzkammer vor und schließt sie dann an den Impulsgeber an. Hat der Arzt sich für ein Zweikammersystem entschieden, ist das Vorgehen ähnlich, nur wird zusätzlich eine zweite Elektrode in die rechte Vorkammer platziert. Soll ein so genannter myokardialer Herzschrittmacher eingepflanzt werden, so wird dieser, zum Beispiel während einer Herzoperation, außen am Herzmuskel festgenäht und nur bei Bedarf an einen Impulsgeber angeschlossen, der in der Regel außerhalb des Körpers lokalisiert ist. Nicht zu vergessen sind auch Änderungen oder Erweiterungen des Eingriffs bei überraschenden Befunden, die vor der Operation nicht vorhersehbar waren.

Kontraindikationen

Hohes Patientenalter
Schwere Grunderkrankung

Eine relative Kontraindikation ist ein sehr hohes Alter des Patienten, insbesondere bei anderer schwerwiegender Grunderkrankung (zum Beispiel Tumorleiden).

Risiken während der Behandlung

Herzrhythmusstörungen
allergische Überempfindlichkeitsreaktion auf das Lokalanästhetikum
Verletzung des Rippenfells (Pleura)
Thrombose, Embolie

Auch bei sorgfältigster Vorgehensweise kann es während der Operation in Einzelfällen zu Zwischenfällen kommen, die allerdings sofort erkannt und behandelt werden können. Zum Beispiel kann es beim Einführen der Elektrode zu Herzrhythmusstörungen infolge einer Herzreizung kommen. Vereinzelt kann Flimmern, also unwirksame, schnelle Bewegungen des Herzmuskels mit folgender Bewusstlosigkeit auftreten. Selten kann es auch zu allergischen Überempfindlichkeitsreaktionen auf das örtliche Betäubungsmittel, von Hautausschlag und Juckreiz bis hin zum lebensbedrohlichen Kreislaufkollaps, kommen. Bei dem Versuch, die Vene unterhalb des Schlüsselbeins freizulegen bzw. zu punktieren, kann das Rippenfell verletzt und eröffnet werden, mit der Folge, dass Luft in den Rippenfellraum eindringt. Um diese Luft abzusaugen, muss dann für einige Tage ein Kunststoffschlauch als so genannte Saugdrainage im Brustraum platziert werden. Sehr selten können Nerven in Mitleidenschaft gezogen werden; Gefühls- und Bewegungsstörungen und Missempfindungen können die Folge sein. Die Bildung und die Verschleppung von Blutgerinnseln (Embolien, Thrombosen) kommen hierbei sehr selten vor, sollten jedoch ebenfalls berücksichtigt werden. Auch kann es in seltenen Fällen zu Druckschäden an Nerven und Weichteilen kommen, bedingt durch die bei der Operation notwendige Lagerung. Diese Schäden bilden sich allerdings nach wenigen Wochen zurück. Selten treten stärkere Blutungen aus Blutgefäßen oder Verletzungen der Herzmuskulatur auf, die eine Erweiterung des Eingriffs bedingen können. Hierbei sind z. T. Bluttransfusionen notwendig.

Risiken nach der Behandlung

Nachblutung
Infektion
Endokarditis
Sepsis
Elektrodendislokation

In manchen Fällen kann es einige Tage nach der Operation noch zu stärkeren Blutungen oder zu Blutergüssen im Wundbereich kommen. Auch kann es - glücklicherweise nur sehr selten - zu Entzündungen der Wunde durch Einwandern von Bakterien kommen. Unter Umständen muss die Wunde dann eröffnet und der Herzschrittmacher an eine andere Stelle verlegt oder neu eingesetzt werden. Selten kann es infolge dieser Operation zu einer Endokarditis - einer Entzündung der Herzinnenhaut - oder aber auch zu einer Blutvergiftung (Sepsis) kommen, die eine komplette Entfernung des Herzschrittmachersystems erforderlich macht. Nach der Operation können verdickte und verbreiterte Narben (Keloid) infolge einer gestörten Wundheilung oder gegebenen Veranlagung entstehen. Speziell am Herzschrittmachersystem kann es zu einer so genannten Elektrodendislokation kommen. Dabei handelt es sich um eine Verschiebung der Elektrode mit eventueller Funktionslosigkeit des Herzschrittmachersystems. Folge wäre dann eine Korrektur mittels Nachoperation. In seltenen Fällen kann nach erfolgtem Eingriff die Elektrode abbrechen, die dann operativ durch eine neue ersetzt werden muss. Zu erwähnen sind auch gewisse Funktionsstörungen des Schrittmachers durch Umwelteinflüsse, wie zum Beispiel durch bestimmte Elektrogeräte, die elektrisch schlecht isoliert sind oder in unmittelbarer Nähe des Schrittmachers betrieben werden; zu berücksichtigen sind Haushaltsgeräte, Sensortasten, elektrische Zahnbürsten, Diebstahlsicherungsanlagen, Metalldetektoren, Handbohrmaschinen, Mobiltelefone (Handys), CB-Funkgeräte, Dimmer, Heizkissen usw. Nicht unerwähnt bleiben sollten auch Störquellen am Arbeitsplatz, gerade Geräte, die ein starkes elektromagnetisches Feld aufbauen, wie zum Beispiel Elektroschweißgeräte, Elektrostahlöfen, Hubmagnete, Zündanlagen, Hochspannungsanlagen, um nur einige Beispiele zu nennen. Zu beachten ist unbedingt auch der Ausschluss von Schrittmacher-Patienten von gewissen diagnostischen wie therapeutischen Verfahren, wie z. B. der Magnetresonanztomographie. Hierbei werden magnetische Strömungen diagnostisch genutzt, welche die Schrittmacherfunktion stören und somit für die Patienten lebensgefährlich sind.

Rehabilitationsmaßnahmen

Es erfolgt eine Kontrolle des Schrittmacher-Systems und eine Überprüfung der Wundverhältnisse. Der Elektrodenverlauf wird anhand einer Röntgenaufnahme des Thorax (Brustkorb) und einer Langzeit-EKG-Untersuchung überprüft. Im Anschluss an die Schrittmacher-Implantation wird für den Patienten ein spezieller Herzschrittmacher-Ausweis angefertigt, in dem alle Daten und Untersuchungen eingetragen werden. Störungen des Herzschrittmachers sind selten. Im Laufe von Jahren erschöpft sich allerdings die Batterie; deshalb sind regelmäßige Kontrollen und Batteriewechsel in großen Abständen vonnöten. Insgesamt wird der Patient mit dem Herzschrittmacher sicher und leistungsfähig leben. Wenn sich allerdings der körperliche Zustand in den Folgejahren nach der Operation wieder verschlechtert, sollte der behandelnde Arzt sofort aufgesucht werden. Aufgrund der oben aufgeführten Störquellen muss bei Berufstätigen der Arbeitsplatz durch einen autorisierten Arbeitsmediziner untersucht werden, um eine Gefährdung des Patienten am Arbeitsplatz durch eine Interferenz zu vermeiden.

Literatur

Stierle: Klinikleitfaden Kardiologie, 4. Auflage, Urban & Fischer Verlag München 2008; Herold: Innere Medizin, 2009. (bm, 10/2009)

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