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Fraktur des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenks.

Definition

Generell unterscheidet man bei den Unterschenkelfrakturen zwischen der isolierten Fibulafraktur (Fibula = Wadenbein), der isolierten Tibiafraktur (Tibia = Schienbein) und der gleichzeitigen Fraktur von Tibia und Fibula; beim letzteren Fall spricht man von der (kompletten) Unterschenkelfraktur. Anatomisch wird der Unterschenkel in ein proximales (= oberes), mittleres und distales (= unteres) Drittel eingeteilt. Das obere Sprunggelenk ist ein komplexes Gebilde, dessen knöcherne Anteile die Artikulation des Talus (Sprungbein) mit der Knöchelgabel (Tibia und Fibula) sind. Für dessen Stabilität sind nicht nur die knöchernen Strukturen, sondern insbesondere auch der komplizierte Bandapparat wichtig. Aufgrund der schlechten Weichteildeckung des Unterschenkels, insbesondere der Tibia, findet man hier gelegentlich sog. offene Frakturen (ein spitzes Knochenfragment bohrt sich durch die Haut durch, wobei auch das Weichteilgewebe mitverletzt wird). Nach Operation bzw. Behandlung besteht auch die Tendenz zu Wundheilungsstörungen sowie zur Beeinträchtigung der Frakturheilung. Die Unterschenkelmuskeln sind durch dünne Bindegewebshüllen (sog. Faszien) umgeben, die sehr stramm anliegen. Wenn nun nach erfolgter Verletzung des Unterschenkels die Muskulatur anschwillt, kann ein sog. Kompartment-Syndrom ausgelöst werden. Hierbei kommt es zur Schädigung der Nerven und des Gewebes durch eine kritische Erhöhung des Gewebedrucks, da der Druck durch die straffe Bindegewebshülle nicht entweichen kann.

Ursachen

Die Unterschenkelschaftfraktur (Fraktur von Tibia und Fibula) wird durch Biegungs- oder Stauchungsereignisse, die z. B. beim Anprall gegen eine Autostoßstange oder beim Skilaufen auftreten, hervorgerufen, wobei auch zusätzlich das Sprunggelenk frakturiert sein kann. Eine isoliert auftretende Fraktur des Schienbeins kann die Folge eines direkten Traumaereignisses (Tritt in das Schienbein) sein und stellt eine häufige Verletzung von Kindern dar. Auch die isolierte Fraktur des Wadenbeins kann Folge eines direkten Traumaereignisses (z. B. Tritt gegen den Knochen beim Sport) sein. Ereignet sich ein Sturz aus großer Höhe, so kann es zu einer völligen Zertrümmerung der Gelenkflächen des unteren Drittels des Schienbeins kommen. Diese Art von Verletzung kann auch Folge von PKW-Unfällen mit frontalem Zusammenstoß sein, bei dem sich der Motorraum in den Fußraum des Fahrers bzw. Beifahrers hineinbohrt.

Symptome

Bei offenen Frakturen besteht neben einer ausgedehnten Verletzung des Weichteilgewebes eine offene, sichtbare Fraktur mit einer mehr oder weniger ausgedehnten Hautwunde. Oft besteht auch eine Weichteilschwellung. Neben einem Bluterguss sind meist die Knochenenden zu sehen. Bei geschlossenen Frakturen besteht eine mehr oder weniger ausgeprägte, schmerzhafte Weichteilschwellung. Jede Bewegung führt zu ausgeprägten Schmerzen. Unter Umständen hört man neben der tast- und sichtbaren Fehlstellung des Unterschenkels auch ein Aneinanderreiben der Knochenbruchenden. Bei Beteiligung des Sprunggelenks bestehen über dem Bereich des Innen- und/oder Außenknöchels durch Druck provozierbare Schmerzen, ferner schmerzhafte Bewegungseinschränkungen und eventuell eine Ausrenkung mit Fehlstellung des Fußes zum Unterschenkel, was ein Zeichen für eine Fraktur darstellen kann.

Diagnostik

Die Anamnese (Befragung nach dem Unfallhergang, etc.) und die klinische Untersuchung des Patienten führen zur Verdachtsdiagnose, die dann durch eine Röntgenaufnahme des Unterschenkels in zwei anatomischen Ebenen gesichert wird. Die benachbarten Gelenke sollten immer mitgeröntgt werden, also die sog. Sprunggelenke (= Knöchelgelenk) und das Kniegelenk, da sonst Begleitverletzungen (zusätzliche Frakturen) übersehen werden können.

Auswirkungen

Wie oben bereits beschrieben, besteht hier die Gefahr des sog. Kompartmentsyndroms durch die verletzungsbedingte Raumforderung (Weichteilschwellung, Bluterguss) in den durch die Bindegewebshüllen umzogenen Muskelgruppen (= Muskellogen) des Unterschenkels. Bei Verletzungen des Unterschenkels besteht auch immer die Gefahr der Läsion eines dort verlaufenden wichtigen Nervs, dem sog. Wadenbeinnerv (Nervus peronaeus communis, ein motorischer und sensibler Nerv, der u. a. die Streckmuskulatur des Unterschenkels versorgt). Die Heilung der Fraktur kann sich verzögern oder ausbleiben. Dann kommt es zur sog. Pseudarthrosenbildung (Scheingelenk oder falsches Gelenk). Nach Frakturheilung kann es des Weiteren zu einer Achsenfehlstellung kommen, die im Laufe des Lebens zu einer durch Fehlbelastung bedingten Arthrose (degenerative Veränderungen der Gelenkflächen) führen kann. Werden bei Sprunggelenksfrakturen begleitende Bandrupturen nicht adäquat versorgt oder gar übersehen, kann eine Gelenkinstabilität zurückbleiben. Offene Brüche beinhalten immer die Gefahr einer Infektion!

Therapie

Prinzipiell ist eine funktionelle, konservative oder operative Therapie möglich. Eine funktionelle Therapie kann bei einer isolierten Fraktur des Wadenbeins durchgeführt werden. Dabei wird nach Reposition der Frakturenden für etwa vier Wochen ein Unterschenkelgehgips angelegt oder das betreffende Bein ohne Verband entlastet, bis der Betroffene symptomfrei ist. Konservativ therapiert werden die isolierte Schienbeinfraktur (Tibiafraktur) ohne Dislokation (Veränderung der normalen Lage) sowie nicht dislozierte Unterschenkelschaftfrakturen. Hier wird das betreffende Bein in einer bestimmten Stellung im sog. Oberschenkelliegegips für ungefähr sechs Wochen ruhiggestellt und anschließend für ca. vier Wochen im sog. Gehgips gelagert. Wie auch bei anderen Frakturen werden offene Frakturen, dislozierte Frakturen und sog. Trümmerfrakturen (dies ist eine Fraktur mit mehr als sechs Knochenfragmenten) operativ versorgt. Auch müssen solche Frakturen, die nach mehr als etwa vier Monaten nicht verheilt sind, operativ versorgt werden. Je nach Fraktur kommen Platten, Marknägel, Verriegelungsnägel oder Fixateur externe zum operativen Einsatz. Die Platten werden außen am frakturierten Knochen mit Hilfe von kleinen Schrauben befestigt, zur Stabilisierung werden Marknägel zentral durch Hammerschläge in den Knochenmarkraum des frakturierten Knochens eingebracht; Verriegelungsnägel unterscheiden sich von Marknägeln dadurch, dass sie noch zusätzlich durch Schrauben, die im rechten Winkel zum Verriegelungsnagel verlaufen, am Knochen fixiert werden. Der Fixateur externe, der bei offenen Frakturen mit ausgedehnten Knochen- und Weichteilschäden eingesetzt wird, besteht aus vier Teilen: einem Stab, Schrauben oder Nägeln und dem drehbaren Backen. Das Ziel hierbei ist die Stabilisierung der Fraktur durch von außen angebrachte Nägel oder Schrauben, die ober- und unterhalb der Knochenfraktur plaziert werden und zusätzlich durch Stäbe, Spangen und Gelenke fest miteinander fixiert werden. Bei einigen Osteosyntheseverfahren (z. B. Marknagelung) kann sehr früh mit Übungsbehandlung und Belastung begonnen werden. Andere Verfahren erfordern eine längere Ruhigstellung. Sprunggelenksfrakturen müssen so früh wie möglich repositioniert werden, da es sonst durch die unterbundene Blutversorgung zu Blutzirkulationsstörungen mit Gewebeuntergang kommen kann. Unverschobene Sprunggelenksfrakturen werden nicht-operativ, also konservativ, mit einem Unterschenkelgips für ca. acht Wochen versorgt. Alle anderen Frakturtypen (verschobene Frakturen) werden operativ behandelt (Zugschraube, Plattenosteosynthese oder Zuggurtungsosteosynthese). Postoperativ wird das Bein dann für mindestens fünf bis sechs Wochen ruhiggestellt. Allerdings werden früh Bewegungsübungen ohne jegliche Belastung angeordnet. Erst nach ca. sechs Wochen folgen Übungen mit Teilbelastung und ab der achten Woche mit voller Belastung.

Prophylaxe

Oberstes Verhaltensprinzip im Straßenverkehr und beim Sport ist die Vorsicht. Am Arbeitsplatz müssen alle Sicherheitsvorschriften beachtet werden. Bei Sportarten mit hohem Verletzungsrisiko sollte auf entsprechenden Schutz (Schuhe, Schoner, Protektoren) geachtet werden. Ältere Menschen, die ein unsicheres Gangbild haben und zudem Gleichgewichtsstörungen aufweisen, sollten Gehhilfen, wie z. B. einen Gehstock, benutzen.

Bemerkungen

Literatur: Chirurgie, Siewert, Springer, 8. Aufl., 2006; Orthopädie, Niethard-Pfeil, Thieme, 5. Aufl., 2005. ab; aktualisiert: 04/2010

Regionen

• Bewegungsapparat

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