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Ulcus cruris, Unterschenkelgeschwür.

Definition

Ein Ulcus cruris (Unterschenkelgeschwür) ist eine sehr schlecht heilende Wunde am Unterschenkel oder Fuß, die länger als sechs Wochen bestehen kann und umgangsprachlich oft auch "offenes Bein" genannt wird. Dem Unterschenkelgeschwür liegen meist Störungen im venösen Blutkreislaufsystem zugrunde, wie es beispielsweise bei Krampfadern, auch Varizen genannt, und bei sogenannter venöser Insuffizienz der Fall ist. Derzeit leiden in Deutschland - Tendenz steigend - mehr als eine Million Menschen an einem Ulcus cruris und über zehn Millionen Menschen an fortgeschrittenen Krampfaderleiden (Varikosis). Beim Gesunden führen die Venen in den Beinen das Blut zurück zum Herzen, wo es im Lungenkreislauf wieder mit Sauerstoff beladen wird. Ein spezielles Pumpsystem, die Muskelpumpe, ist erforderlich, damit das Blut gegen die Schwerkraft zum Herzen befördert werden kann. Diese Muskelpumpe stellen die Wadenmuskeln dar. Beim Gehen oder Bewegen ziehen sich diese Muskeln zusammen (Kontraktion), in Ruhe entspannen sie sich wieder. Durch diesen Wechsel zwischen Kontraktion und Entspannung gelingt es dem Körper, das Blut aus den Beinen zum Herzen zu pumpen. Damit das Blut nicht wieder zurück in die Beine fließt, besitzen die Venen auf ihrer inneren Seite Klappen, die als Rücklaufventile dienen. Dadurch kann das Blut nur in Richtung Herz fließen.

Ursachen

Etwa 80% aller Beingeschwüre werden durch Venenleiden hervorgerufen. Hauptverantwortlich hierfür ist eine chronische Venenschwäche (chronisch venöse Insuffizienz), die vererbbar ist. Ist die Venenschwäche stark ausgeprägt, kommt es zur krampfhaften Erweiterung der Venen, weswegen die Erkrankung auch als Krampfaderleiden bezeichnet wird. Sie führt dazu, dass die Klappen des Venensystems ihre Funktion nicht mehr richtig erfüllen, das heißt schließen, können. Hieraus resultiert die Unfähigkeit des Venensystems, das Blut in Richtung Herz zu transportieren, sodass sich folglich das Blut in den Beinvenen anstaut. Dieser Stau bewirkt über einen längeren Zeitraum, dass sich das Bindegewebe allmählich verhärtet (Sklerose), was zu einer Minderversorgung des Gewebes führt. Auf diese Weise können so unter Umständen Beingeschwüre entstehen. Risikofaktor für die Entwicklung venöser Beingeschwüre stellt ein Blutpfropf (Thrombose) in einer tiefen Bein- oder Beckenvene dar. Dieser wird durch sitzende oder stehende Tätigkeiten, z. B. im Verkauf oder im Friseurhandwerk, durch eine Fahrtätigkeit, durch die Einnahme von Verhütungsmitteln (Pille) und Nikotinkonsum begünstigt. Hinzu kommen familiäre Belastung, also die Vererbung eines schwachen Bindegewebes, ferner Gerinnungsstörungen, Schwangerschaften, Übergewicht, Beinbrüche und vorangegangene Operationen am betroffenen Bein. Beingeschwüre können aber auch durch Störungen im arteriellen Blutkreislauf entstehen, dies ist jedoch sehr selten der Fall (etwa 10%). Arterien transportieren das mit Sauerstoff beladene Blut vom Herzen zu den Geweben des Körpers, um sie mit Sauerstoff und Nährstoffen zu versorgen. Ist die Durchblutung erheblich eingeschränkt, beispielsweise durch stark ausgeprägte Arterienverkalkungen (Arteriosklerose), können sich hieraus Beingeschwüre entwickeln. Risikofaktor für arteriell entstandene Beingeschwüre, durch Arteriosklerose ausgelöst, ist eine langjährig bestehende Zuckerkrankheit. Sie führt auch häufig zu Infektionen dieser Beingeschwüre. Auch das Rauchen, erhöhter Blutdruck (Hypertonie) und hohe Blutfettwerte (Hyperlipidämie) sowie Herz-und Kreislauferkrankungen als Ausdruck von allgemeinen Gefäßveränderungen begünstigen die Entstehung von Arterienverkalkungen.

Symptome

Bei venösen Beingeschwüren zeigen die Betroffenen meist Veränderungen im Bereich der Unterschenkel oder Knöchel, vor allem an der Innenseite des Beins. Diese Stellen zeigen sich oft als feuchte, nässende und schmerzlose Wunden und können sich häufig auch mit Bakterien infizieren und dann übel riechen. Zu Anfang entstehen nicht selten eine schuppende Rötung der Haut und ein Juckreiz. Im weiteren Verlauf kommt es oft zur Auswanderung von roten Blutkörperchen, die sich dann in Form ihrer Abbauprodukte (Hämosiderin) ablagern, weshalb sich die Haut dann bräunlich verfärbt. Zusätzlich kann ein allergisches Kontaktekzem bestehen, weil viele Geschwüre häufig mit den unterschiedlichsten Salben vorbehandelt werden, auf die der Körper allergisch reagiert. Die Folge ist eine entzündliche Hautreaktion, ein Ekzem, verbunden mit Juckreiz, Rötung und Schuppung. Arterielle Beingeschwüre präsentieren sich meist an Füßen, Zehen und Fersen. Sie gehen mit kalten, blassen und schmerzhaften Füßen und Beinen einher. Schmerzen können besonders bei körperlicher Bewegung und Hochlagerung des Beines auftreten. Betroffene mit arteriellen Beingeschwüren leiden nicht selten an der sogenannten "Schaufenster-Krankheit", der Claudicatio intermittens. Hierbei treten krampfartige Schmerzen in den Waden bei bestimmten Belastungen auf, wie beispielsweise beim Gehen, bedingt durch eine unzureichende Blutversorgung (Durchblutungsstörung). Die Schmerzen verschwinden, sobald der Betroffene eine Pause einlegt, mit dem Vorwand, ein Schaufenster betrachten zu wollen (daher der Name). An der "Schaufenster-Krankheit" zu leiden, bedeutet aber nicht, auch an Beingeschwüren leiden zu müssen.

Diagnostik

Die Diagnosefindung erfolgt mittels Befragung und einer Untersuchung des Patienten. Denn jede offene Wunde am Bein, die nicht innerhalb weniger Wochen abheilt, ist ein Beingeschwür. Für die Therapie ist es allerdings wichtig, die Ursachen hierfür ausfindig zu machen. Durch eine Ultraschall-Untersuchung (Sonografie) lassen sich die venösen und die arteriellen Durchblutungsverhältnisse darstellen. Eine Kontrastmittel-Röntgenuntersuchung der Venen (Phlebographie) kann eventuell vorhandene Blutgerinnsel (Thrombosen) aufdecken. Eine Blutuntersuchung kann den Nachweis über eine langjährig bestehende Zuckerkrankheit oder eine Gerinnungsstörung erbringen.

Auswirkungen

Nichtbehandelte Ulzera können zu beträchtlichen Gewebezerstörungen führen. Sie stellen dann ideale Eintrittspforten für Mikroorganismen dar, die die Ulzerationen infizieren können. Die geschädigten Gefäße können aufplatzen und auf diese Weise zu starken Blutungen führen, die dann eine sofortige chirurgische Behandlung unumgänglich machen.

Therapie

Bei der Therapie kommen komprimierende Verbände (feste Bandagen) zur Anwendung. Von entscheidender Bedeutung ist hierbei eine konsequente Durchführung dieser Behandlungsmethode, denn fast jedes venöse Beingeschwür heilt nämlich unter einer korrekt durchgeführten Kompressionsmaßnahme ab. Dabei kommen hydroaktive, das heißt feuchte, Wundverbände zum Einsatz. Ferner erfolgt die Reinigung des Geschwürs mit Salben, die die fest haftenden Beläge auflösen können. Eine andere Möglichkeit bietet die Abtragung der Beläge mit dem scharfen Löffel, die sogenannte Kürettage. Eine optisch sehr unangenehme, aber dafür effektive Behandlung ist eine sogenannte bio-enzymatische Wundreinigung mit Fliegenlarven. Hierbei werden für einige Tage ca. 200 Fliegenlarven auf das Geschwür aufgetragen. Diese Larven ernähren sich von abgestorbenem Gewebe, das sie zuvor durch ihren Speichel angedaut haben. Lebendes Gewebe dagegen wird von den Larven nicht angegriffen. Außerdem werden Umschläge mit Substanzen, die die Wunde keimfrei halten, zur Therapie eingesetzt, bei stark nässenden Wunden auch feuchte Umschläge mit Kochsalzlösung. Bei massiver Ansiedlung von Bakterien bedarf die Erkrankung einer Antibiotikagabe. Gegebenenfalls kann eine lokale Kortisontherapie durchgeführt werden, was allerdings als Behandlungsmaßnahme eine untergeordnete Rolle spielt. Bei auf das Geschwür zuführenden Krampfadern kann eine operative Entfernung oder Sklerosierung (Verödung) dieser Krampfadern Hilfe verschaffen. Bei einer sogenannten Stammvarikosis kann sich eine operative Entfernung in den meisten Fällen (Stripping OP) als effektiv erweisen. Bei arteriellen Beingeschwüren ist in den meisten Fällen eine chirurgische Behandlung in Form einer Bypass-Operation angezeigt. Als Bypass bezeichnet man die Überbrückung eines verengten, beziehungsweise verschlossenen, Gefäßabschnittes mit Hilfe einer Arterie, Vene oder Gefäßprothese. Einige Geschwüre können durch eine operative Hautverpflanzung schneller zur Abheilung gebracht werden. Primäres Ziel der Geschwürbehandlung sollte allerdings die Beseitigung aller Faktoren darstellen, die die Entwicklung des Geschwürs verursacht haben und die Heilung behindern.

Prophylaxe

Es existieren zahlreiche Maßnahmen, mit denen sich die Risiken für die Entstehung venöser Beingeschwüre reduzieren lassen. So empfiehlt es sich z. B., angepasste Kompressionsstrümpfe zu tragen. Kompression zählt zu den wichtigsten Maßnahmen überhaupt. Zusätzlich trägt regelmäßige körperliche Aktivität zur Aktivierung der Wadenmuskulatur bei. Sitzen mit übereinander geschlagenen Beinen hemmt jedoch die Venenpumpe. Bei sitzender oder stehender Tätigkeit sollte die Arbeitshaltung regelmäßig geändert und für ausreichend Bewegung gesorgt werden. So können beispielsweise in sitzender Position die Füße in einfach kreisenden Bewegungen aktiv bewegt werden. Treten dabei Schmerzen auf, empfehlen sich Pausen zwischendurch. Klingen die Beschwerden ab, kann das Training fortgeführt werden. Je nach Möglichkeit sollte man mit (über Herzebene) hoch gelagerten Beinen sitzen. Sehr wichtig ist auch die Reduzierung von Übergewicht. Ebenfalls sollte der Betroffene auf Nikotin verzichten. Fettreiche Mahlzeiten sollten nur ausnahmsweise verzehrt werden und dafür Obst und Gemüse Bestandteil regelmäßiger Nahrung werden. Die Betroffenen sollten regelmäßig ihre Füße und Unterschenkel auf Farbveränderungen und Wunden inspizieren. Dies gilt besonders für Zuckerkranke.

Bemerkungen

Literatur: Innere Medizin, Schölmerich, Schattauer, 11. Aufl., 2007; Innere Medizin, Herold 2009; Checkliste Dermatologie, Sterry/Paus, Thieme, 5. Aufl., 2004. ab; aktualisiert: 12/2009

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