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Cholelithiasis, Gallensteinleiden.

Definition

Bei der Cholelithiasis handelt es sich um eine Erkrankung, die durch die Bildung von Gallensteinen in der Gallenblase (Cholezystolithiasis) und/oder in den Gallengängen (Choledocholithiasis) zu Beschwerden führen kann. Man spricht auch von der Gallensteinkrankheit. Ungefähr jeder Zehnte ist betroffen, Frauen deutlich häufiger als Männer. Mehrere Faktoren begünstigen die Entstehung von Gallensteinen, z. B. die Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus), Fettstoffwechselstörungen, unausgewogene Ernährung und Übergewicht (Adipositas). Auch ein gehäuftes Auftreten innerhalb einer Familie ("Gallensteinfamilie") wird beschrieben. Bei mehr als die Hälfte der Betroffenen machen die Steine keinerlei Beschwerden. Der Arzt spricht dann von "stummen" Steinen.

Ursachen

Die Gallenflüssigkeit in der Gallenblase setzt sich zusammen aus Wasser (ca. 80%), Mineralien, Gallensäuren, Gallenfarbstoffen, wie z. B. Bilirubin, und Fetten. Hierzu zählt vor allem das Cholesterin. In der Leber werden Gallensäuren und Vorstufen des Cholesterins gebildet, welche der Gallenflüssigkeit die Funktion ermöglichen, Fette in flüssiger Form (in Lösung) zu halten. Die Galle an sich hat die Aufgabe, die mit der Nahrung aufgenommenen Fette und fettlöslichen Vitamine aufzuspalten und somit eine Aufnahme dieser durch die Darmwand zu ermöglichen. Von der Leber wird die Galle in die Gallenblase abgegeben, die ein Reservoir darstellt und in der die Galle weiter eingedickt und konzentriert wird. Auf spezielle Reize, wie z. B. fettreiche Nahrung, gibt die Gallenblase unterschiedliche Mengen an Gallenflüssigkeit ab, die durch den Gallengang (Ductus choledochus) in den Zwölffingerdarm gelangen. Ist die Zusammensetzung der Galle gestört oder fallen verschiedene Inhaltsstoffe vermehrt an, so kann entweder Cholesterin nicht mehr in Lösung gehalten werden und fällt als kristallines Cholesterin aus oder der Farbstoff Bilirubin, welcher ein Abbauprodukt des Blutfarbstoffs Hämoglobin (kurz Hb) ist, tritt in größerer Menge auf, sodass sich hieraus entweder schwarze oder braune Pigmentsteine bilden. Es gibt verschiedene Risikofaktoren für das Auftreten der unterschiedlichen Steine. Cholesterinsteine treten gehäuft bei Patienten mit Risikofaktoren, den sechs "F´s", auf. Hierzu zählen "Female" (weibliches Geschlecht), "Forty" (40. Lebensjahr), "Fertile" (fruchtbar, im gebärfähigem Alter), "Fair" (helle Haut), "Fat" (Fettsucht, Übergewicht) und "Family" (familiäre Belastung, genetische Veranlagung). Die Pigmentsteine, die vorwiegend Bilirubin enthalten, entstehen vor allem im Rahmen einer Leberschädigung, unabhängig von der Ursache, und bei einer chronischen Blutung, bei der vermehrt Hämoglobin und somit auch Bilirubin anfällt. Die Cholelithiasis kann zum einen völlig beschwerdefrei auftreten, zum anderen aber auch eine enorme Schmerzsymptomatik mit Zeichen eines Gallestaus bedingen. Treten die Steine lediglich in der Gallenblase auf (Cholezystolithiasis), so ist die symptomlose Form sehr wahrscheinlich. Entzündet sich die Gallenblase infolge einer Verletzung der Gallenblasenwand durch die rauen Steine, treten Symptome wie Schmerzen im rechten Oberbauch und Fieber auf. Werden Steine in den Gallengängen gebildet oder gelangen von der Gallenblase aus in das Gangsystem, so entstehen dabei zumeist heftige kolikartige Schmerzen. Häufig resultiert daraus ein Rückstau der Gallenflüssigkeit mit einer Gelbfärbung der Haut und der Augenbindehäute (Haut- bzw. Sklerenikterus). Die Gallenblase schwillt an, ist dann durch die Bauchdecke tastbar und verursacht ebenfalls starke Schmerzen. Dieser Zustand von Steinen im Gallengangsystem wird als Choledocholithiasis bezeichnet (Ductus choledochus = Gallenausführungsgang). Hieraus kann sich eine Entzündung in den Gallengängen, eine Cholangitis, entwickeln.

Symptome

Wie bereits erwähnt, sind die meisten Steinträger beschwerdefrei (ca. 70 %). Es können allerdings Schmerzen im rechten Oberbauch in wechselnder Stärke entstehen, die vor allem in die rechte Schulter ausstrahlen und sich bei Nahrungsaufnahme vor allem von fettreichen Speisen, Kaffee und Alkohol verstärken. Diese Verstärkung kommt durch den Druck in der Gallenblase zustande, die als Reaktion auf den Nahrungsreiz Galle abgibt. Ist im Rahmen der Cholelithiasis eine akute Entzündung der Gallenblasenwand (Cholezystitis) aufgetreten, entwickeln sich zusätzlich noch Symptome wie Schüttelfrost, Fieber, Übelkeit und Erbrechen. Sind Steine in den Gang gelangt, der von der Gallenblase abführt, staut sich die Galle zurück und die krampfartigen Schmerzen halten an. In diesen Fällen kann man das überfüllte Organ durch die Bauchdecke tasten. Fette in der Nahrung werden nicht mehr normal verdaut, sodass man an Blähungen leidet und der Patient großvolumige, fettig schimmernde Stühle ausscheidet. Eine Gelbfärbung der Haut und der Augenbindehäute tritt erst dann auf, wenn die Steine bis in den gemeinsamen Ausführungsgang von Leber und Gallenblase, den Ductus choledochus, gelangen und diesen verstopfen. Hierbei entfärbt sich der Stuhl und der Urin wird dunkel. Oft entwickelt sich aus verschleppten Steinen im Gallengangssystem eine Entzündung, eine Cholangitis. Diese führt zu charakteristischen Symptomen, der Charcot-Trias. Dabei handelt es sich um kolikartige Schmerzen, Fieber mit Schüttelfrost und ein Ikterus. Ein Rückstau von Gallenflüssigkeit kann darüber hinaus eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse (Pankreatitis) verursachen.

Diagnostik

Die Diagnostik beginnt mit dem ausführlichen Anamnesegespräch, welches sich mit der genauen Beschwerdenkonstellation, eventuellen Grunderkrankungen und Risikofaktoren beschäftigt. Im Anschluss daran erfolgt die körperliche Untersuchung. Hierbei fallen vor allem die Druckschmerzen unter dem rechten Rippenbogen auf, die eventuell tastbare Gallenblase und eine gelblich verfärbte Haut. Das Murphy-Zeichen ist ein diagnostischer Hinweis auf eine Entzündung der Gallenblase. Hierbei drückt der Arzt seine Hand auf den rechten Oberbauch, während der Patient ausatmet. Bei der folgenden tiefen Einatmung steuert die entzündete Gallenblase in Richtung der aufgelegten Hand und die Atmung wird aufgrund starker Schmerzen reflexartig unterbrochen. Hat sich das Organ entzündet, so sind Entzündungszeichen zu finden, wie die Erhöhung der Anzahl der weißen Blutzellen (Leukozyten), des C-reaktiven Proteins (CRP) und der Senkungsgeschwindigkeit des Blutes (BSG). Im Fall einer Cholestase, eines Rückstaus der Gallenflüssigkeit infolge der Verlegung der Gallengänge, ist das Bilirubin, die alkalische Phosphatase (AP) und das in der Leber gebildete Enzym Gamma-GT erhöht. Normale Werte der AP und der Gamma-GT schließen einen Stein im Ausführungsgang jedoch nicht aus. Zur Standarddiagnostik zählt auch die Ultraschalluntersuchung des Bauches. Hierbei kann man zumeist die Steine in der Gallenblase erkennen. Des Weiteren ist das Organ häufig etwas vergrößert. Bei Beeinträchtigung der Gallengänge sind diese oft ebenfalls aufgedehnt und erweitert. Eine Gallenblasenentzündung erkennt man oftmals an der etwas verdickten Organwand und einem hellen Randsaum. Im chronischen Stadium schrumpft das Organ und die Organwand lagert Kalk an, welcher auch im Ultraschall auffällt. In der Röntgenaufnahme des Bauches ohne Kontrastmittel lassen sich nur schwarze Pigmentsteine direkt darstellen. Bei einer Verletzung der Gallenwege mit einer aufgetretenen Verbindung zum Darm, lässt sich Luft im Gallengangssystem erkennen, eine Aerobilie. Verlegt ein Stein das Darmrohr, so staut sich der Kot auf und es kommt zu sichtbaren Luftansammlungen (Luftspiegel) im Darm. Vor allem bei dem Verdacht auf Steine im Gangsystem sollte eine endoskopische Untersuchung der Gallengänge erfolgen, die endoskopisch-retrograde Cholangiografie, kurz ERC. Bei dieser Untersuchung kann auch der Ausführungsgang der Bauchspeicheldrüse dargestellt werden (Cholangio-Pankreatikografie, ERCP). Im Rahmen dieser invasiven (in ein Organ eingreifenden) Verfahren ist es möglich, eventuell eingeklemmte Steine während der Untersuchung zu entfernen. Eine Magnetresonanztomographie (MRT) ist eine invasivfreie, alternative Diagnostik der Gallenwege, v.a.mit spezifischem Kontrastmittel (sogenanntes MRCP); sie ist z.B. das Verfahren der Wahl nach Magenteilresektionen. Unter bestimmten Umständen kann eine Darstellung des Gallengangssystems mit Röntgenkontrastmittel durch eine Punktion von außen erfolgen (sogenannte PTC). Eine Computertomografie (CT, Schichtröntgen) ist ebenfalls sinnvoll.

Auswirkungen

Aus einer Cholelithiasis kann sich eine akute oder chronische Entzündung der Gallenblase entwickeln. Hierbei kann es zu einer Ansammlung von Eiter im Organ kommen (Gallenblasenempyem). Das Organ kann durchbrechen und die Erreger können sich in der Bauchhöhle und im gesamten Organismus verteilen und eine lebensgefährliche Bauchfellentzündung (Peritonitis) oder eine Sepsis (sog. Blutvergiftung) verursachen. Ein Übergang in die chronische Form birgt das Risiko eines später entstehenden, bösartigen Gallenblasentumors. Wandert ein Stein in den Gallenblasengang (Ductus cycsticus) oder in den gemeinsamen Ausführungsgang (Ductus choledochus), so staut sich die Galle zurück und kann Gallenblase oder Leber schädigen.

Therapie

Die geeignete Therapie der Cholelithiasis ist primär davon abhängig, ob Beschwerden auftreten. Ist der Patient beschwerdefrei, so sind therapeutische Maßnahmen zumeist nicht nötig. Nur in Ausnahmefällen, wie z. B. bei einer symptomlosen chronischen Entzündung, sollte die Gallenblase entfernt werden (Cholezystektomie), um das Risiko eines Gallenblasentumors zu verringern. Im Falle einer starken Schmerzsymptomatik sollte primär eine Schmerzbehandlung eingeleitet werden. Hierzu eignen sich Wirkstoffe, die gleichzeitig auch krampflösend wirken, beispielsweise Bultylscopolamin oder Nitroglycerin. Bei sehr starken Schmerzen sind manchmal Opiate, wie z. B. Buprenorphin oder Pentazocin, indiziert. Morphin darf jedoch nicht verabreicht werden, da es die Symptome noch verstärkt. Neben der medikamentösen Behandlung ist es wichtig, dass die Patienten vorübergehend nüchtern gehalten werden, das heißt, dass keine weitere Nahrung aufgenommen werden darf. Treten bei vorliegenden Gallenblasensteinen Beschwerden auf, so ist die Entfernung der Gallenblase ebenfalls die empfohlene Therapie. Hierbei stehen zwei Verfahren zur Verfügung: Zum einen die herkömmliche Operation, bei welcher der Operateur mittels Bauchschnitt (Laparotomie) zum Organ gelangt. Zum anderen die minimal-invasive, laparoskopische Operation (Laparoskopie = Bauchspiegelung), die zur Zeit das Standardverfahren darstellt. Hierbei wird mit speziellen, klein-chirurgischen Instrumenten vorgegangen. Der Bauchraum wird lediglich an einigen Stellen punktförmig eröffnet, sodass nur kleinste Narben verbleiben und der Patient aufgrund der schnelleren Wundheilung schon relativ früh nach dem Eingriff entlassen werden kann. Treten Komplikationen auf, wie z. B. eine massive Eiterbildung im Organ oder ein Durchbruch des Organs, so muss über einen Bauchschnitt operiert werden. Bei einer Minderheit der Patienten mit Beschwerden kann man konservativ, das heißt nicht operativ, vorgehen. Voraussetzung hierfür ist die Art der aufgetretenen Gallenblasensteine. Bei weniger als drei unverkalkten, komplikationslosen Steinen, die einen geringen Durchmesser von weniger als 30 Millimetern haben und bei zugleich freien, nicht betroffenen Gallengängen, kann man versuchen, diese Steine aufzulösen. Hierzu spült man die Gallenblase mit einer speziellen Lösung über einen Katheter (ähnlich einer dicken Hohlnadel), der durch die Haut in das Organ eingeführt wird. Diese Lösung enthält Methyl-tert-Butyl-Ether, welcher die Steine innerhalb von wenigen Stunden auflöst. Medizinisch bezeichnet man diesen Vorgang als lokale Chemolitholyse (Lyse = Auflösung). Es muss jedoch eine medikamentöse Nachbehandlung für drei Monate erfolgen. Bei Cholesterinsteinen mit einem Durchmesser von weniger als 10 Millimetern kann man alternativ zu der Organspülung die medikamentöse Litholyse als Primärtherapie versuchen. Hierzu verabreicht man gallensäureähnliche Substanzen (Chenodesoxychol- oder Ursodesoxycholsäure), die nach der oralen Aufnahme in die Galle gelangen und die Steine auflösen sollen. Als weiterer Effekt wird hierbei ebenfalls die Bildung von Cholesterin gehemmt. Wichtig bei dieser Behandlung ist die Therapiedauer. Nach einer Therapiedauer von etwa ein bis zwei Jahren sind zumeist die Hälfte der Steine komplett aufgelöst. Es sollte jedoch auch bei einem Therapieerfolg etwa drei Monate weiterbehandelt werden, um einer erneuten Steinbildung vorzubeugen. Eine weitere Möglichkeit der Steinbehandlung ist die extrakorporale Stoßwellenlithiotripsie (ESWL), die ebenfalls mit der medikamentösen Lyse kombiniert wird. Hierbei werden von außen spezielle Ultraschallwellen auf die betroffene Region gesendet, die allmählich die Steine zertrümmern. Im Fall einer Choledocholithiasis, einer Verlegung des Gallenausführungsgangs, sollte man primär die schmerzhaften Gallenkoliken mit einer geeigneten Schmerztherapie angehen. Im Anschluss daran erfolgt eine endoskopisch-retrograde Cholangiografie (ERC). Hierbei fährt man mit einer speziellen Optik-Apparatur durch die Speiseröhre und den Magen in den Zwölffingerdarm, ähnlich einer Magenspiegelung. Man schiebt das Instrument vor bis in den Gallengang und zieht den Stein heraus. Zumeist wird dabei der Übergang zum Zwölffingerdarm etwas aufgedehnt (Papillotomie), sodass die Steine besser zu entfernen sind und eventuell weitere, vorhandene Steine nicht mehr dort stecken bleiben und in den Darm gelangen können. Hier werden sie dann mit dem Kot ausgeschieden.

Prophylaxe

Als verlässlichste Vorbeugung eines Steinleidens gilt die Normalisierung des Körpergewichts, Verzicht auf Alkohol und die Umstellung der Ernährung auf cholesterinarme Kost. Bilirubinsteine werden durch eine Schädigung der Leber oder durch chronischen Untergang von roten Blutkörperchen (Hämolyse) verursacht, sodass Therapie und Prophylaxe der Grunderkrankung im Vordergrund stehen.

Bemerkungen

Literatur: Innere Medizin, Herold 2008; Checkliste Innere Medizin, Hahn, Thieme, 4. Aufl., 2003; Chirurgie, Schumpelick, Enke-Verlag, 7. Aufl., 2006; Innere Medizin, Classen/Diehl, Urban & Fischer, 5. Aufl., 2003. ib;ml;nj aktualisiert: 01/2010

Regionen

• Endokrine Organe / Hormone / Stoffwechsel
• Verdauungsorgane

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