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Grüner Star, Glaukom.

Definition

Ein Glaukom ist eine Erkrankung des Auges, bei der der Augeninnendruck erhöht ist. Der normale Augeninnendruck liegt bei 10 - 21 mm Hg (Millimeter Quecksilbersäule). Ein anhaltend erhöhter Druck schädigt den Sehnerv und die Netzhaut. Das kann zu Sehverschlechterungen, zum Ausfall von Teilen des Gesichtsfeldes bis hin zur Erblindung führen. Der Endzustand mit Erblindung wird auch als absolutes Glaukom bezeichnet. Man unterscheidet zwischen Offenwinkelglaukomen (über 90% aller Glaukomformen), Winkelblockglaukomen (akutes oder Anfallsglaukom, weniger als 5% aller Glaukome), sekundären Glaukomen als Folgeerscheinungen sonstiger Augenerkrankungen oder -verletzungen und Glaukomen beim Kleinkind.

Ursachen

Der Augeninnendruck hängt von der Menge des zirkulierenden Kammerwassers ab. Es wird im Strahlenkörper der mittleren Augenhaut gebildet und fließt - beim gesunden Auge - von der hinteren Augenkammer (hinter der Regenbogenhaut = Iris) durch die Pupille in die Vorderkammer (zwischen Iris und Rückseite der Hornhaut). Von dort gelangt es im vorderen Kammerwinkel (Winkel zwischen Hornhaut und Iris) durch ein schwammartiges Trabekelwerk in den Schlemm´schen Kanal, ein Gefäß, das das Kammerwasser den Ziliarvenen zuführt. Allen Glaukomformen ist ihre Entstehung durch Behinderung des Kammerwasserabflusses gemein, nicht dessen Überproduktion. Beim Offenwinkelglaukom (auch Weitwinkelglaukom genannt), dem häufigsten aller Glaukomformen, finden sich bei der Untersuchung des Kammerwinkels keine Veränderungen. Die Abflussbehinderung liegt im Trabekelwerk. Im Gegensatz dazu kommt es beim Winkelblockglaukom durch Verlegung des Kammerwinkels zu einer kompletten Blockierung des Kammerwasserabflusses. Die Gefahr eines Winkelblockglaukoms ist besonders bei Weitsichtigkeit gegeben, da hier das Auge verkürzt und die Linse relativ groß ist. Auch im Alter kommt es häufiger zu Winkelblockglaukomen, da die Linse im Laufe des Lebens wächst. Sekundäre Glaukome entstehen infolge von Verletzungen am Auge, Augenentzündungen, Gefäßneubildungen im Auge (z. B. bei Diabetes mellitus) sowie einer Behandlung mit Kortison. In den meisten dieser Fälle lässt sich eine Verlegung des Kammerwinkels nachweisen. Dem angeborenen Glaukom beim Kleinkind liegt eine Entwicklungsstörung des Kammerwinkels zugrunde. Embryonales Gewebe, das sich nicht weiterentwickelt, blockiert den Abflussweg des Kammerwassers. Auch seltene, angeborene Erkrankungen wie Aniridie (Fehlen der Iris), Neurofibromatose (Erbkrankheit mit Entwicklung vieler Tumore des Nervengewebes, teils auch der Netzhaut und des Sehnervs) oder das Marfan-Syndrom (Erbkrankheit mit elastischer Bindegewebsschwäche) können zu einem Glaukom führen.

Symptome

Je nachdem, welche Glaukomform vorliegt, unterscheiden sich die auftretenden Symptome. Das Offenwinkelglaukom zeigt zu Beginn keine Symptome. Erst im Spätstadium treten - bei meist mäßig erhöhtem Augeninnendruck - Gesichtsfeldausfälle auf. Das Winkelblock- oder Engwinkelglaukom (akuter Glaukomanfall) erzielt Augeninnendruckwerte zwischen 50 und 80 mm Hg. Die Bindehaut ist gerötet, die Hornhaut ödematös (durch Wassereinlagerung) aufgequollen und getrübt, die Pupille unregelmäßig verzogen und erweitert. Hauptkennzeichen ist der beim Abtasten steinharte Augapfel. Die Patienten berichten dabei oft von Sichtverschleierungen "wie durch Nebel" und von Farbringen rund um Lichter. Begleitet wird der Anfall von zum Teil heftigen Kopfschmerzen mit Übelkeit und Erbrechen. Zusätzlich kommt es typischerweise zu starken Schmerzen im und am Auge, die in die Zähne oder den Leib ausstrahlen können. Das sekundäre Glaukom kann Symptome verursachen, die sowohl dem chronischen Glaukom als auch dem akuten ähnlich sind. Besonders wichtig ist das rechtzeitige Erkennen eines Glaukoms beim Kleinkind. Die Kinder sind lichtscheu und ihre Augen tränen, ohne dass Anzeichen für einen Infekt vorliegen. Die Vergrößerung des Auges ist häufig das erste auffällige Symptom. Bei Vorliegen dieser Krankheitszeichen sollte immer eine Augendruckmessung in Narkose vorgenommen werden. Im weiteren Verlauf kommt es - ohne Behandlung - zu einer Trübung der Hornhaut. Dies ist bereits ein spätes Symptom und sollte sofortiger Anlass für eine augenärztliche Untersuchung sein, um eine Erblindung des Kindes zu verhindern.

Diagnostik

Zur Diagnostik des Glaukoms gehören eine Messung des Augeninnendrucks, eine Untersuchung der Kammerwinkel, eine Messung des Gesichtsfeldes, wobei geprüft wird, ob Gesichtsfeldausfälle vorkommen, und eine Betrachtung des Augenhintergrundes mit der Papille, dem Austrittspunkt des Sehnervs aus dem Augapfel. Zur Messung des Augendruckes stehen Tonometer zur Verfügung, die festhalten, welche Kraft benötigt wird, um die gewölbte Hornhaut auf einer definierten Fläche abzuplatten. Diese Untersuchung wird im Regelfall nach Tropfanästhesie (Betäubung der Hornhaut mittels Augentropfen) vorgenommen. Ferner steht die Non-Contact-Tonometrie zur Verfügung, bei der ein Luftstoß die nötige Kraft aufbringt. Sie ist somit, wie der Name schon andeutet, berührungsfrei und weniger unangenehm, aber auch ungenauer. Der Kammerwinkel ist ohne Hilfsmittel nicht einsehbar. Mithilfe eines Gonoskops, eines Gerätes mit besonderen Linsen, das auf die anästhesierte Hornhaut aufgesetzt wird, lässt sich der Kammerwinkel einsehen und seine Strukturen werden erkennbar. Gesichtsfeldausfälle werden durch die Perimetrie untersucht. Dabei blickt der Patient auf einen Schirm, auf dem computergesteuert sehr kleine Lichtpunkte aufleuchten. Durch Druck auf eine Taste signalisiert der Untersuchte, ob er sie gesehen hat. Übersehene Signale erscheinen später an derselben Stelle nochmals, jedoch heller. Hat der Patient sie diesmal gesehen, werden sie später wieder dunkler gezeigt. Somit kann nicht nur das Gesichtsfeld, sondern auch die Reizschwelle bestimmter Netzhautbereiche gemessen werden. Der Betrachtung des Augenhintergrundes dient die Ophthalmoskopie. Mit ihrer Hilfe lassen sich bei Glaukompatienten ein Schwund der Sehnervfasern und eine druckbedingte Aushöhlung der Papille feststellen.

Auswirkungen

Wird die Erkrankung nicht rechtzeitig behandelt, droht dem Patienten die Erblindung. Das Glaukom ist auch heute noch die häufigste Ursache für Erblindung in den Industrieländern. Die Druckwerte kindlicher Glaukome lassen sich bei rechtzeitiger, adäquater Therapie bei etwa 80% der Patienten normalisieren. Bei Erwachsenen sind die Erfolge nicht so gut. Generell gilt, dass die Therapieerfolge umso besser sind, je früher die Erkrankung erkannt und die Behandlung eingeleitet wird.

Therapie

Grundsätzlich kann der Augeninnendruck medikamentös und operativ gesenkt werden. Die Medikamente werden meistens als Augentropfen in den Bindehautsack gegeben. Weil sie nach Abfluss der Tränen in die Nase durch die Schleimhaut resorbiert werden, können sie auch im Körper zu Nebenwirkungen führen. Beim Offenwinkelglaukom wird zunächst medikamentös versucht, eine ausreichende Drucksenkung zu erreichen. Beta-Blocker sind Mittel der ersten Wahl zur Drosselung der Kammerwasserproduktion. Miotika (pupillenverengende Medikamente) wie Pilocarpin, Carbachol oder Aceclidin bewirken eine Zusammenziehung des Ziliarmuskels im Auge. Dadurch wird einerseits die Pupille verengt, andererseits werden über elastische Fasern am Ziliarmuskel die Maschen des Trabekelwerkes gespreizt und so der Abfluss des Kammerwassers gefördert. Auch Sympathomimetika verbessern den Kammerwasserabfluss und senken gleichzeitig dessen Produktion. Weitere Mittel zur Drosselung der Kammerwasserproduktion sind Carboanhydrasehemmer. An operativen Methoden zur Therapie des Offenwinkelglaukoms stehen eine Laserbehandlung des Trabekelwerkes (ermöglicht eine Drucksenkung von 6 - 10 mm Hg für einige Jahre) und ein Ausschnitt des Trabekelwerkes (Trabekulektomie) zur Verfügung. Zur medikamentösen Behandlung des Winkelblockglaukoms werden mehrere verschiedene Methoden gleichzeitig angewandt: Miotika (zunächst Pilocarpin in 0,5-prozentiger, dann in einprozentiger Lösung) sollen, wie beim Offenwinkelglaukom, einen verbesserten Abfluss gewährleisten, während die Gabe von Carboanhydrasehemmern die Produktion des Kammerwassers senken soll. Durch Infusion von 20-prozentiger Mannitlösung oder oraler Gabe von Glycerin (1,2 ml/kg) wird dem Auge zusätzlich Wasser entzogen. Nach Beseitigung des Anfalls sollte eine Iridektomie vorgenommen werden. Dabei wird meist per Laser ein kleines Loch am äußeren Rand der Iris erzeugt, sodass das Kammerwasser abfließen und sich nicht mehr hinter der Iris stauen kann. Die Iridektomie sollte auch als prophylaktischer Eingriff am anderen Auge durchgeführt werden. Bei sekundären Glaukomen steht die Behandlung der Grunderkrankung im Vordergrund. Zusätzlich wird versucht, den Druck medikamentös zu senken. An operativen Methoden kann eine Trabekulektomie durchgeführt werden oder es wird ein Schlauchsystem in der Vorderkammer fixiert, das das Kammerwasser unter die Bindehaut ableitet. Beim kindlichen Glaukom ist eine medikamentöse Therapie nicht aussichtsreich und somit nicht empfehlenswert. Auch die operativen Methoden, die beim Erwachsenen eingesetzt werden, bringen beim Kind nicht die gewünschten Dauererfolge. Angewandt werden hingegen die Goniotomie, bei der das embryonale Gewebe eingeschnitten und so der normale Abflussweg wieder hergestellt wird, sowie die Trabekulotomie, bei der man von außen eine Sonde durch den Schlemm´schen Kanal in die Vorderkammer schiebt. Bei diesem Vorgang zerreißt das embryonale Gewebe und der natürliche Abfluss ist wiederhergestellt.

Prophylaxe

Eine Prophylaxe gegen angeborene Glaukomformen existiert nicht. Auch gegen die meisten anderen Formen sind vorbeugende Maßnahmen fast nicht möglich. Die Erkrankung tritt oft schleichend auf. Daher sind vorbeugende Maßnahmen kaum zu ergreifen. Bei einem Winkelblockglaukom eines Auges sollte im Rahmen der Therapie gleichzeitig eine prophylaktische Iridektomie des zweiten Auges vorgenommen werden, da der Kammerwinkel meist an beiden Augen eng ist und der Anfall deshalb auch am zweiten Auge droht. Liegen Grunderkrankungen vor, die als Komplikation ein Glaukom auslösen könnten, so ist eine regelmäßige Kontrolle der Augen neben der Behandlung der Grundkrankheit sinnvoll.

Bemerkungen

Weiterführende Informationen unter: http://www.augeninfo.de sowie: http://www.dog.org/dog-glaukom/index.html#5. Literatur: Pschyrembel - Klinisches Wörterbuch, 261. Auflage 2007; Augenheilkunde, 30. Auflage, Springer Verlag 2008; Augenheilkunde, 4. Auflage, Thieme Verlag 2008. ab; aktualisiert: 12/2009

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