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ERCP

Synonyme

Endoskopisch-Retrograde Cholangio-Pankreatikographie

Grundlagen

Bei dieser diagnostischen Untersuchung handelt es sich um die Darstellung der Gallenwege und des Gangsystems der Bauchspeicheldrüse. Es handelt sich um die Kombination einer Spiegelung (Endoskopie) des Magens, des Zwölffingerdarms und einer Röntgenuntersuchung der Gallenwege und des Bauchspeicheldrüsenganges. Diese Untersuchung ermöglicht es, das Gangsystem der Gallenblase und der Leber sowie den Bauchspeicheldrüsengang darzustellen und deren anatomische Beschaffenheit und Funktionszustand zu beurteilen. "Retrograd" in der Diagnosenbezeichnung bedeutet, dass die Gallenwege und der Ausführungsgang der Bauchspeicheldrüse von ihrer Mündung im Zwölffingerdarm (Duodenum) bis zu ihrem Ursprungsort zurückverfolgt werden, also entgegen der normalen Flussrichtung. Die Untersuchung wird mit einem flexiblen Spezial-Endoskop durchgeführt. Flexibel heißt, dass das Endoskop an der Spitze mit Hilfe von Drehreglern um bis zu 180 Grad gebogen werden kann. Das Endoskop ist ein optisches Instrument, das aus einem Objektiv, einem Okular und einer Beleuchtungseinheit besteht. Ferner besitzt das Endoskop eine Spül- und Absaugvorrichtung sowie einen oder mehrere Arbeitskanäle zum Einführen spezieller chirurgischer Arbeitsinstrumente. Die Optik des Endoskops ist über eine Kamera an eine Monitor-Video-Anlage angeschlossen, über die dann in der Regel eine Aufzeichnung des Befundes zwecks Dokumentation erfolgt. Bei der Untersuchung selbst wird das Endoskop über ein Mundstück durch den Mund des Patienten, die sich anschließende Speiseröhre und den Magen bis in den Zwölffingerdarm im Bereich der gemeinsamen Mündung des Gallen- und des Bauchspeicheldrüsenganges vorgeschoben. Bereits beim Vorschieben wird die Schleimhaut bis zu dieser Mündungsstelle inspiziert und beurteilt. Ist nun die Mündung mit der Endoskopspitze erreicht, füllt der Arzt diesen Gang retrograd, also entgegen der normalen Flussrichtung, unter Röntgenkontrolle mit Röntgen-Kontrastmittel auf. Durch die Kontrastmittelgabe wird das Gangsystem auf dem Monitor der Röntgenanlage deutlich dargestellt, da durch das Kontrastmittel die Abgrenzung zwischen den Gallengängen und dem benachbarten Gewebe verstärkt wird. Während des Endoskopierens ist dem Arzt die Möglichkeit gegeben, kleinere operative Eingriffe vorzunehmen, da er über den Arbeitskanal des Endoskops spezielle Instrumente, wie zum Beispiel eine Zange zwecks Gewebeprobenentnahme (Biopsie), einführen kann. Ein weiterer kleiner operativer Eingriff, der mit der ERCP durchgeführt werden kann, ist die Papillotomie, also die Schlitzung und Erweiterung der Mündung des Gangsystems in den Zwölffingerdarm im Falle einer Verengung. Des Weiteren kann der Arzt mit Hilfe des endoskopischen Instrumentes mündungsnahe Gallensteine entfernen oder einen so genannten Stent in einen verlegten Ausführungsgang einsetzen, um einen kontinuierlichen Gallenabfluss wiederherzustellen. Ein Stent ist ein Maschendraht in Gefäßgröße aus rostfreiem Stahl zur Wiedereröffnung von zum Beispiel durch Tumoren oder entzündlich bedingten Gefäßverschlüssen verengter Gallengänge.

Indikationen

• Gallengangssteine
• Gallengangstumor
• Entzündliche Veränderungen der Gallenwege
• Pankreaszysten
• Pankreastumor
• Chronische Pankreatitis

Eine ERCP wird bei Verdacht auf Gallengangssteine (Choledocholithiasis), Tumoren an der Mündungsstelle des Ausführungsganges oder der Gallengänge, entzündliche Verengung der Gallengänge, Zysten der Bauchspeicheldrüse, Tumoren der Bauchspeicheldrüse und chronische Bauchspeicheldrüsen-Entzündungen durchgeführt.

Beurteilung

Bei einem gesunden Menschen zeigt sich das Gangsystem bei der Untersuchung mit normal weiten Gallen- und Pankreasgangabschnitten, ohne Unregelmäßigkeiten der Gefäßwände, ohne Verengungen und ohne Diskontinuität bzw. Gangabbruch. Die Mündungsstelle zum Zwölffingerdarm hin ist unauffällig weit. Ebenso fehlen Stauungszeichen mit erweiterten Gängen. Das Kontrastmittel verteilt sich also über das gesamte Gallengangsystem harmonisch und gleichmäßig, ohne Zysten (mit dem Gallengang in Verbindung stehende, flüssigkeitsgefüllte Hohlräume) oder ähnliches nachzuweisen. Pathologisch ist zum Beispiel das Vorliegen eines Gangabbruchs (Diskontinuität) mit einer Erweiterung der Gallengänge oberhalb der Verschlussstelle. Auch eine Verengung eines Gallengangabschnittes kann zu solch einer Erweiterung führen. Diese Veränderungen können für einen Tumor oder entzündlichen Prozess sprechen. Auch unregelmäßige Wandkonturen können auf entzündliche oder tumoröse Veränderungen hinweisen. Ein Gangabbruch oder Gallestau mit erweiterten Gallengängen ist aber möglicherweise auch das Ergebnis eines Gallensteines, der im Gallengang oder nahe der Mündungsstelle zum Zwölffingerdarm steckengeblieben sein kann.

Kontraindikationen

• Akute Pankreatitis
• Akute Cholangitis
• Akuter Herzinfarkt
• Hochgradige Herzrhythmusstörung

In bestimmten Situationen, wie bei einer akuten Entzündung der Bauchspeicheldrüse (sog. akute Pankreatitis), bei akuter Gallengang-Entzündung, bei einem frischen Herzinfarkt oder bei schwer wiegenden Herzrhythmusstörungen darf eine ERCP nicht durchgeführt werden, oder der behandelnde Arzt muss hier ganz genau zwischen Nutzen und Risiko der Untersuchung abwägen.

Risiken

• Allergische Reaktionen auf das Kontrastmittel
• Verletzung von Nerven, Gefäßen und Gewebe
• Blutung
• Aspiration
• Akute Pankreatitis
• Cholangitis
• Erhöhung der Lipase im Blut

Generell ist zu sagen, dass Komplikationen selten auftreten. Die Häufigkeit und Schwere von Komplikationen hängen von der Art der Untersuchung ab. Verabreichte Medikamente können in seltenen Fällen zu Nebenwirkungen führen. Auch Kontrastmittel-Unverträglichkeiten können als eine Komplikation auftreten. In seltenen Fällen kann der Patient bei dem Untersuchungsvorgang Mageninhalt in die Luftröhre (Aspiration) verschlucken. Wird bei der Untersuchung eine störende Struktur durchtrennt oder gedehnt, so kann es in seltenen Fällen zu Blutungen kommen, die dann in aller Regel während der Untersuchung endoskopisch gestillt werden. Ferner können die Speiseröhrenwand, der Magen, der Darm oder der Gallengang durch das Endoskop verletzt bzw. perforiert werden. Eine Bauchspeicheldrüsenentzündung, also Pankreatitis, die meist flüchtig verläuft, ist ebenfalls sehr selten. Die Gallenwegsentzündung, die so genannte Cholangitis, kann nach erfolgter Untersuchung seltenst auftreten, wenn der Galleabfluss nach der Untersuchung nicht wieder hergestellt worden ist. Da die Patienten je nach Untersuchungsdauer unterschiedlich langen Durchleuchtungszeiten ausgesetzt sind, müssen sie mit entsprechenden Strahlenbelastungen rechnen. Nach erfolgter ERCP kommt es in ca. 50 Prozent der Fälle zu einem Anstieg der so genannten Lipase im Blut, eines fettspaltenden Bauchspeicheldrüsenenzyms, das durch die Reizung bzw. Beanspruchung im Rahmen der Untersuchung aus dem Bauchspeicheldrüsengewebe freigesetzt wird.

Behandlung

Der Patient muss nüchtern zur Untersuchung erscheinen; er darf in den letzten sechs Stunden keine Nahrung und keine Getränke eingenommen haben. Herausnehmbarer Zahnersatz muss unmittelbar vor der Untersuchung entfernt werden. Vor Durchführung der ERCP erhält der Patient ein beruhigendes Medikament in Kombination mit einem Schmerzmittel, obwohl die Untersuchung keine Schmerzen verursacht. Die Medikamente werden intravenös verabreicht. Die Untersuchung an sich ist schmerzfrei, nur das Würgegefühl in dem Moment, wo das Endoskop den Rachen passiert, ist sehr unangenehm. Um dieses Würgegefühl so weit wie möglich zu reduzieren, wird die Schleimhaut des Rachens vor der Untersuchung mit einem Spray eingesprüht, das durch eine örtliche Betäubung der Rachenschleimhaut die unangenehmen Empfindungen minimiert. Außerdem ist vor Durchführung der Untersuchung zu klären, ob eine Kontrastmittel-Unverträglichkeit oder eine Schilddrüsenüberfunktion besteht, da ein jodhaltiges Kontrastmittel verwendet wird. Nach erfolgter Untersuchung bleibt der Patient in der Regel für einen Tag im Krankenhaus. Getrunken werden darf nach zwei bis vier Stunden und gegessen nach ungefähr zwölf Stunden. Der untersuchte Patient sollte auf Allgemeinreaktionen wie Fieber, Blutabgang oder Schmerzen achten und gegebenenfalls den Arzt unverzüglich informieren.

Literatur

THIEMEs Endoskopieassistenz, Thieme, 1. Auflage 2009; Atlas und Lehrbuch der thorakalen Endoskopie, Bronchoskopie, Thorakoskopie: Qualitätssicherung, Diagnostik und Therapie, Springer, 4. Auflage 2009. aktualisiert: ib 09/2009

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