Pflegeversicherung

Wer erhält Leistungen?

Pflegebedürftige Menschen brauchen die Hilfe andere Menschen. Pflegebedürftig im Sinne der Pflegeversicherung sind Menschen, die durch körperliche, geistige oder seelische Erkrankungen oder Behinderungen nicht in der Lage sind, die regelmäßig erforderlichen Verrichtungen des Alltags auszuführen und deshalb in erheblichem oder höherem Maße fremder Hilfe bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität bedürfen. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate gegeben sein und wird in drei Pflegestufen unterteilt:

• Erheblich pflegebedürftig (Pflegestufe I)
  Hierzu gehören Personen, die in den Bereichen Körperpflege, Ernährung oder Beweglichkeit aus wenigstens zwei dieser Bereiche mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Zeitaufwand für die Hilfe bei der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung muss im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten betragen, wobei auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen müssen.
  
• Schwerpflegebedürftig (Pflegestufe II)
  Schwerpflegebedürftigkeit liegt vor, wenn bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten Hilfebedarf besteht und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt wird. Der Zeitaufwand für die Hilfe bei der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung muss im Tagesdurchschnitt mindestens 3 Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens 2 Stunden entfallen müssen.
  
• Schwerstpflegebedürftig (Pflegestufe III)
  Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, also auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen, gelten als schwerstpflegebedürftig. Der Zeitaufwand für die Hilfe bei der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung muss im Tagesdurchschnitt mindestens 5 Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens 4 Stunden entfallen müssen. Pflegebedürftige Kinder werden, um ihren Hilfebedarf festzustellen, mit einem gesunden gleichaltrigen Kind verglichen. Der zusätzliche, über den natürlichen, altersgemäßen Pflegeaufwand hinausgehende Pflegebedarf, ist für die Ermittlung der Pflegestufe maßgebend.

Die AOK prüft in Zusammenarbeit mit dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), ob Pflegebedürftigkeit gegeben ist. Um dies in die Wege zu leiten ist ein Antrag erforderlich, der bei allen AOK-KundenCentern angefordert werden kann.

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Pflegegeld

Es liegt in der Entscheidung des Pflegebedürftigen, ob Angehörige, Nachbarn, Freunde oder erwerbsmäßige Pflegekräfte mit der Pflege betraut werden. Wenn der Wunsch besteht, die pflegerische Versorgung ohne Einsatz zugelassener Pflegeeinrichtungen selbst zu sichern, kann ein monatliches Pflegegeld beantragt werden.

Die Höhe des Pflegegeldes hängt vom Grad der Pflegebedürftigkeit ab:

	seit dem 01.01.2012
Pflegestufe I:	235 EUR
Pflegestufe II:	440 EUR
Pflegestufe III:	700 EUR

Häusliche Pflegetätigkeit erfordert einen hohen Einsatz der Pflegeperson. Diese Leistungsbereitschaft wird anerkannt und gefördert: Die AOK-Pflegekasse übernimmt zur sozialen Absicherung der Pflegenden z. B. Rentenversicherungsbeiträge.

Der regelmäßige Abruf eines Pflegeinsatzes durch eine zugelassene Pflegeeinrichtung (z. B. Beispiel einer Sozialstation) sichert die Qualität der häuslichen Pflege und schützt den Pflegenden. Das Ziel ist, den Pflegenden zu entlasten und bei der Pflege zu unterstützen. Die Kosten dieses Beratungsbesuches übernimmt die AOK Baden-Württemberg.

Über weitere Einzelheiten informieren Sie gerne unsere AOK-Kundenberaterinnen und -Kundenberater.

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Pflegehilfsmittel

Für ein selbständiges Leben des Pflegebedürftigen sowie zur Erleichterung der häuslichen Pflege können geeignete Pflegehilfsmittel und technische Hilfen erforderlich sein.

Pflegebetten, Hausnotrufsysteme, Aufrichthilfen und andere technische Pflegehilfsmittel werden nach Möglichkeit leihweise zur Verfügung gestellt. Vorteil für Pflegebedürftige: Sie müssen keinen Eigenanteil bezahlen. Bei einer dauerhaften Überlassung eines Pflegehilfsmittels beträgt die Eigenbeteiligung 10% der Kosten, höchstens jedoch 25 EUR je Pflegehilfsmittel.

Für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel (z. B. Bettschutzeinlagen, Schutzbekleidung wie Fingerlinge, Einmalhandschuhe, Schutzschürzen und Desinfektionsmittel) übernimmt die AOK monatlich bis zu 31 EUR.

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Kombination von Pflegegeld und häuslicher Pflegesachleistung

Pflegegeld und Pflegesachleistung können miteinander kombiniert werden. Wird die Pflegesachleistung durch einen Pflegedienst nicht in voller Höhe in Anspruch genommen und ist neben einer professionellen Pflegekraft mindestens eine weitere Person - beispielsweise ein Familienangehöriger oder Bekannter - tätig, kann gleichzeitig ein anteiliges Pflegegeld bezogen werden.

Der Anteil berechnet sich nach dem Verhältnis zwischen dem Höchstbetrag und der tatsächlich in Anspruch genommen Pflegesachleistung.

Beispiel:
Ein Pflegebedürftiger der Pflegestufe II nimmt Sachleistungen in Höhe von 770 EUR in Anspruch. Der ihm zustehende Höchstbetrag beläuft sich auf 1.100 EUR, er hat somit die Sachleistung zu 70 Prozent ausgeschöpft. Ihm stehen also noch 30 Prozent vom entsprechenden Pflegegeld (440 EUR in Pflegestufe II) zu, das heißt 132 EUR.

Die Pflegesachleistung kann jeden Monat und je nach Bedarf in wechselndem Umfang in Anspruch genommen werden. Um die monatliche Berechnung Ihres Pflegegeldes kümmert sich Ihre AOK.

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Vollstationäre Pflege

Ist häusliche Pflege nicht möglich oder kommt diese nicht in Betracht, ist der Umzug in ein Pflegeheim oft nicht zu vermeiden. Dies kann notwendig werden, wenn beispielsweise

• qualifizierte Fachkräfte ständig und sofort verfügbar sein müssen,
• keine Angehörige, Nachbarn oder Freunde zu Hause pflegen können,
• die Vereinsamung des Pflegebedürftigen droht oder
• eine Überforderung der Pflegeperson befürchtet werden muss.

Die AOK beteiligt sich an den Kosten des Pflegeheims in der

	seit dem 01.01.2012
Pflegestufe I:	1.023 EUR
Pflegestufe II:	1.279 EUR
Pflegestufe III:	1.550 EUR

In besonderes gelagerten Einzelfällen (Härtefällen) können bis zu 1.918 EUR im Monat übernommen werden. Der Zuschuss zu den Pflegeheimkosten darf jedoch 75% der gesamten monatlichen Aufwendungen nicht überschreiten.

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Kurzzeitpflege

Wenn vorübergehend die häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder nicht in erforderlichem Umfang erfolgen kann und die Aufnahme in einer Einrichtung der Tages- oder Nachtpflege nicht ausreicht, so kann ein Pflegebedürftiger vorübergehend in einer vollstationären Pflegeeinrichtung aufgenommen werden. Die pflegebedingten Aufwendungen werden für bis zu 28 Tage und bis maximal 1.550 EUR im Kalenderjahr übernommen.

Das gilt für zum Beispiel:

• für eine gewisse Übergangszeit im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung oder
• bis zum Abschluss von notwendigen Umbaumaßnahmen im häuslichen Bereich oder
• bei Krankheit oder Urlaub der Pflegeperson.

In begründeten Einzelfällen können pflegebedürftige Kinder unter 18 Jahren für die Dauer der Kurzzeitpflege in Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen oder in anderen geeigneten Einrichtungen untergebracht werden.

Es empfiehlt sich bei Eintreten eines Pflegefalls vorher alles mit der AOK-Pflegekasse durchzusprechen. Über weitere Einzelheiten informieren Sie gerne unsere AOK-Kundenberaterinnen und -Kundenberater. Wir vereinbaren dann einen Termin.

Kurzzeitpflege steht nicht selten im Zusammenhang mit instabilen Pflegesituationen. Ist dies der Fall, können Sie eine qualifizierte Pflegeberatung erhalten, in deren Rahmen ein umfassender Versorgungsplan aufgestellt wird. Die AOK-Kundenberaterinnen und -Kundenberater stellen gerne den Kontakt zum Pflegeberater her.

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Zuschüsse zu Umbaumaßnahmen des Wohnumfeldes

Um die selbstständige Lebensführung in der eigenen Wohnung zu erleichtern, kann die AOK Zuschüsse für Umbaumaßnahmen bis zur Höhe von 2.557 EUR geben. Zu solchen Maßnahmen zählen zum Beispiel die Verbreiterung der Türen für Rollstuhlfahrer oder die Installation von Haltegriffen für eine sichere Benutzung von Bad und WC.

Die Höhe des Zuschusses richtet sich nach den Kosten der Verbesserungsmaßnahmen und der Einkommenssituation.

Über weitere Einzelheiten informieren Sie gerne unsere AOK-Kundenberaterinnen und -Kundenberater.

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Häusliche Pflegehilfe /Pflegesachleistungen

Menschen, die in ihrer häuslichen Umgebung gepflegt werden, können Grundpflege und/oder Unterstützung bei der hauswirtschaftlichen Versorgung durch ambulante Pflegedienste als Pflegesachleistung erhalten. Auch Einzelpersonen, die mit der Pflegekasse einen Vertrag abgeschlossen haben, können diese Leistungen zur Verfügung stellen. Wir zahlen monatlich in der

	seit dem 01.01.2012
Pflegestufe I:	450 EUR
Pflegestufe II:	1.100 EUR
Pflegestufe III:	1.550 EUR

In besonders gelagerten Einzelfällen (Härtefälle) können wir bis zu 1.918 Euro im Monat übernehmen. Ihre AOK vor Ort berät Sie dazu gern.

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Tages- und Nachtpflege (teilstationäre Pflege)

Kann die häusliche Pflege vorübergehend nicht oder nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden oder soll die Pflegeperson entlastet werden, können Einrichtungen der Tages- und Nachtpflege (teilstationäre Pflege) genutzt werden.

Je nach Grad der Pflegebedürftigkeit zahlen wir in der 

	seit dem 01.01.2012
Pflegestufe I:	450 EUR
Pflegestufe II:	1.100 EUR
Pflegestufe III:	1.550 EUR

für den pflegebedingten Aufwand.

Neben dem Aufenthalt in der teilstationären Pflegeeinrichtung kann ein ambulanter Pflegedienst und/oder Pflegegeld in Anspruch genommen werden. Der mögliche Gesamtanspruch für die teilstationäre Pflege und die häusliche Pflege beträgt dann 150 Prozent. Z. B. kann bei teilstationärer Pflege in Höhe von 50 Prozent der monatlichen Höchstbeträge noch ein Pflegegeld in voller Höhe (100 Prozent) gezahlt werden. Gerne erläutert Ihnen Ihr AOK-Berater die verschiedenen Kombinationsmöglichkeiten.

Beispiel:
Zur Entlastung des pflegenden Angehörigen nimmt ein Pflegebedürftiger der Pflegestufe II Nachtpflege in Anspruch. Hierfür erhält er von seiner AOK 1.100 EUR. Zusätzlich hat er Anspruch auf Pflegegeld in Höhe von bis zu 220 EUR (50 % von 440 EUR) bzw. auf Pflegesachleistung in Höhe von bis zu 550 EUR (50 % von 1.100 EUR). Der monatliche Gesamtbetrag erhöht sich so auf bis zu 1.320 EUR bei Bezug von Pflegegeld und auf bis zu 1.650 EUR bei Kombination mit Pflegesachleistungen.

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Häusliche Pflege bei Verhinderung

Pflegevertretung
Wenn die Pflegeperson wegen Krankheit, Erholungsurlaub oder aus anderen Gründen vorübergehend die Pflege nicht mehr durchführen kann, werden die nachgewiesenen Kosten für eine Ersatzpflegekraft für die Dauer von bis zu vier Wochen im Jahr übernommen. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen mindestens 6 Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat. Die Aufwendungen werden bis zu einer Höhe von 1.550 EUR) erstattet.

Besonderheit bei nahen Angehörigen:
Wird die Pflege durch eine Pflegeperson übernommen, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum 2. Grad verwandt oder verschwägert ist (z. B. Eltern, Kinder, Enkel, Schwiegereltern, Schwiegerkinder), oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebt, übernimmt die Pflegekasse einen Betrag in Höhe des Pflegegeldes der jeweiligen Pflegestufe sowie die nachgewiesenen zusätzlichen Aufwendungen, zum Beispiel Fahrkosten oder Verdienstausfall. Der Betrag des Pflegegeldes und die zusätzlichen Aufwendungen können insgesamt bis zu 1.550 Euro erstattet werden.

 

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Verbesserung der Versorgungsstrukturen durch das Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz

Viele pflegebedürftige Menschen leiden neben körperlichen Erkrankungen und Behinderungen auch an geistigen und seelischen Krankheiten und sind somit auf ein hohes Maß an allgemeiner Betreuung angewiesen. In vielen Fällen müssen die pflegenden Angehörigen rund um die Uhr anwesend sein. Für diese Menschen gibt es jetzt weitergehende Leistungen, die sie zusätzlich zum Pflegegeld bzw. zur Pflegesachleistung erhalten können. Ziel dieser Leistungen ist die Entlastung der pflegenden Angehörigen. Über weitere Einzelheiten informieren Sie gerne unsere AOK-Kundenberaterinnen und -Kundenberater.

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Zusätzliche Betreuungsleistungen für Menschen mit erheblichem allgemeinen Betreuungsaufwand

Menschen in häuslicher Pflege erhalten auf Antrag neben dem Pflegegeld bzw. der Pflegesachleistung einen zusätzlichen Betreuungsbetrag in Höhe von bis zu 100 EUR monatlich (Grundbetrag) bzw. bis zu 200 EUR monatlich (erhöhter Betrag), wenn sie aufgrund dauerhafter Einschränkung ihrer Alltagskompetenz zusätzlich einen erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung haben. Dies ist häufig z. B. bei altersverwirrten oder psychisch kranken Menschen gegeben.

Besonderheit:
Die Einstufung in eine Pflegestufe wird für diese Leistung nicht vorausgesetzt.

Die Schwere der Einschränkungen in der Alltagskompetenz wird durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) festgestellt.

Der zusätzliche Betreuungsbetrag ist zweckgebunden und kann für die Erstattung von Aufwendungen folgender Leistungen eingesetzt werden:

• Tages- und Nachtpflege
• Kurzzeitpflege
• Besondere Angebote zur allgemeinen Anleitung und Betreuung durch zugelassene Pflegedienste
• Anerkannte niedrigschwellige Betreuungsangebote (zum Beispiel familienentlastende Dienste, Betreuungsgruppen für Demenzkranke)

In einem Kalenderjahr nicht in Anspruch genommene Beträge können in das nächste Kalenderhalbjahr übertragen werden.

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Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen

Ohne das Engagement von Angehörigen oder Freunden ist die Betreuung von pflegebedürftigen Menschen fast undenkbar. Oftmals verzichten die „ehrenamtlich“ Pflegenden aufgrund ihrer Pflegetätigkeit teilweise oder sogar ganz auf eine eigene Berufstätigkeit. Um den hohen Einsatz der Pflegepersonen anzuerkennen und gegenüber berufstätigen Personen keine Nachteile entstehen zu lassen, trägt die Pflegekasse der AOK Baden-Württemberg zur sozialen Absicherung der Pflegepersonen bei.

Rentenversicherung:
Die AOK Baden-Württemberg zahlt für Pflegepersonen, die pflegebedürftige Menschen mindestens 14 Stunden wöchentlich pflegen, gesetzliche Rentenversicherungsbeiträge. Voraussetzung hierfür ist, dass die Pflegepersonen daneben nicht mehr als 30 Stunden wöchentlich erwerbstätig sind. Als Basis für die Beitragsberechnung dient ein fiktives Arbeitsentgelt, welches sich nach der festgestellten Pflegestufe des Pflegebedürftigen und dem wöchentlichen Pflegeaufwand richtet.

Unfallversicherung:
Pflegepersonen sind automatisch gesetzlich unfallversichert. Die gesetzliche Unfallversicherung tritt dann mit Leistungen ein, wenn Pflegepersonen im Rahmen ihrer Pflegetätigkeit einen Unfall erleiden. Voraussetzung für diesen Versicherungsschutz ist, dass die Pflegetätigkeit nicht erwerbsmäßig und in der häuslichen Umgebung des Pflegebedürftigen ausgeübt wird.

Arbeitsförderung:
Um nach Beendigung der Pflegetätigkeit den Wiedereinstieg in den Beruf zu erleichtern, fördert die Agentur für Arbeit unter bestimmten Voraussetzungen die Rückkehr ins Erwerbsleben durch berufliche Weiterbildungsmaßnahmen. Für detaillierte Informationen steht Ihnen Ihre Agentur für Arbeit vor Ort zur Verfügung.

Pflegezeit und kurzzeitige Freistellung für Beschäftigte:
Seit Juli 2008 können sich pflegende Angehörige in Ihrem Beschäftigungsverhältnis bis zu 6 Monate von der Arbeit freistellen lassen. In dieser Zeit sind sie unter bestimmten Vorraussetzungen – auch ohne Gehalt – in der Kranken- und Pflegeversicherung sowie der Arbeitslosenversicherung abgesichert. Der Anspruch auf Freistellung besteht in Betrieben mit mehr als 15 Beschäftigten.

Alle Beschäftigte haben daneben einen Anspruch auf eine kurzzeitige Freistellung von bis zu 10 Tagen, um in einer akut auftretenden Pflegesituation eine bedarfsgerechte Pflege zu organisieren bzw. eine pflegerische Versorgung in dieser Zeit selbst sicherzustellen.

Über weitere Einzelheiten informieren Sie gerne unsere AOK-Kundenberaterinnen und -Kundenberater.

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Stationäre Hospize

Stationäre Hospize sind Einrichtungen, die für Patienten mit unheilbaren Krankheiten in der letzten Lebensphase palliativ-medizinische Behandlung erbringen. Sie verfügen über die erforderlich Ausstattung, um eine palliativ-medizinische, palliativ-pflegerische, soziale sowie geistig- seelische Versorgung zu gewährleisten.

Anstelle der vollstationären Hospizversorgung kann die palliativ-medizinische Behandlung und soziale Betreuung als besondere Form der stationären Versorgung auch teilstationär erfolgen mit dem Ziel, die Entlastung und Unterstützung der Patienten und Angehörigen zu gewährleisten, so dass der Patient möglichst lange in seiner häuslichen Umgebung bleiben kann.

Werden Schwerstkranke in einem stationären Hospiz versorgt, leistet die AOK einen täglichen Zuschuss. Darüber hinaus erhält der Versicherte ggf. Leistungen nach dem Pflegeversicherungsgesetz.

Hier finden Sie die aktuellen Hospize (Stand: Januar 2010):

• Hospiz im Franziskuszentrum, Franziskusplatz 1, 88045 Friedrichshafen
• Hospiz Louise, Kaiserstraße 21, 69115 Heidelberg
• Hospiz Leonberg, Seestraße 58, 71229 Leonberg
• Hospiz Karfanaum, Dr. Rumpfweg 7, 76530 Baden-Baden
• Hospiz St. Vincentim, Josef-Bauer-Haus Dürkheimer Str. 94, 68159 Mannheim
• Hospiz Stuttgart, Stafflenbergstraße 22, 70184 Stuttgart
• Hospiz Bietigheim-Bissingen, Gartenstraße 40, 74321 Bietigheim-Bissingen
• Hospiz Agathe Streicher gGmbH, Lichtensteinstraße 14/2, 89075 Ulm
• Hospiz Karl Josef gGmbH, Türkenlouisstraße 22, 79102 Freiburg
• Hospiz Maria Frieden, Auf der Hub 1, 77784 Oberharmersbach
• Hospiz Veronika, Wengenstraße 25, 72800 Eningen
• Freundeskreis Stationäres Hospiz, Weinsberg e. V., 74189 Weinsberg
• Hospiz Backnang, Krankenhausweg 10, 71522 Backnang
• Hospiz St. Anna, Nikolaistr. 12, 73479 Ellwangen
• Hospiz Arista Pforzheimer Str. 31 76275 Ettlingen
• Hospiz St. Martin, Jahnstraße 44-46, 70597 Stuttgart
• Hospiz am Engelberg, Spitalstr. 16, 88239 Wangen
• Hospiz Agape, Heidelberger Str. 9, 69168 Wiesloch
• Hospiz Via Luce, Virchowweg 20, 78054 Villingen-Schwenningen
• Christlichen Hospiz Pforzheim-Enzkreis, Postfach 10 15 60, 75115 Pforzheim
  
  

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